Ciencias de la Salud
Artículo de investigación
Manejo clínico y
terapéutico de la Fibromialgia
Clinical and therapeutic management of Fibromyalgia
Manejo clínico e terapêutico da Fibromialgia
Cristóbal Lenin Fajardo-Menoscal
I
cristo_ctm@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6995-756X
Maryuri Guicella Sarango-Coronel II
gisse2711@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9585-1670
Ana Gabriela Carrera-Chulde
III
agcarrera_4@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0980-6054
Stiven Daniel
Carrillo-Ibarra IV
stevencarrillo94@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3007-5284
Correspondencia: cristo_ctm@hotmail.com
*Recibido: 25
junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio
de 2021 * Publicado: 17 de agosto de
2021
I.
Médico, Investigador Independiente, Ecuador.
II.
Médico, Investigador Independiente, Ecuador.
III.
Médico, Investigador Independiente, Ecuador.
IV.
Médico, Investigador Independiente, Ecuador.
Resumen
La
Fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor generalizado, fatiga y
disturbios del sueño. Está presente en el 5% de la población general adulta
(principalmente mujeres). Con excepción de los puntos dolorosos, la clínica,
rutina de laboratorio y estudios de imagen son normales. Recientes resultados
en el estudio de la neurofisiología y neuroendocrinología del dolor demuestran
que la Fibromialgia no es simplemente un desorden psicológico.
Palabras Clave: Fibromialgia; dolor
generalizado; fatiga; desorden del sueño; puntos dolorosos; desorden
psicológico.
Summary
Fibromyalgia is a syndrome characterized by
generalized pain, fatigue and sleep disturbances. It is present in at least 5%
of the general adult population (mostly women). With the exception of painful
tender points, the clinical, routine laboratory, and imaging evaluations in
uncomplicated fibromyalgia are normal. Recent research in the neurophysiology
and neuroendocrinology of pain demonstrates that fibromyalgia is not simply a
psychological disorder.
Keywords: Fibromyalgia; generalized pain; fatigue; sleep
disturbances; painful tender points; and psychological disorder
Resumo
A fibromialgia é uma
síndrome caracterizada por dor generalizada, fadiga e distúrbios do sono. Está presente em 5% da população adulta em geral (principalmente mulheres). Exceto pelos pontos doloridos, a clínica, o laboratório de rotina e os estudos de imagem estão normais. Resultados recentes no estudo da neurofisiologia e neuroendocrinologia
da dor mostram que a
fibromialgia não é simplesmente
um distúrbio psicológico.
Palavras-chave: Educação situada; estratégias didáticas; aprendizagem situada;
contexto social; práxis educacional.
Introducción
La Fibromialgia
(FM) es una forma de dolor musculosquelético, difuso,
crónico y benigno de origen no articular. Se caracteriza por la combinación de
varios síntomas y principalmente por la presencia subjetiva de dolor
generalizado, fatiga, rigidez matutina y trastorno del sueño junto con la
reproducibilidad a la presión de múltiples puntos dolorosos. Afecta al 5% de la
población mayor de 18 años. Su prevalencia es del 2-6% en la consulta de
medicina general y en la consulta de reumatología según distintos autores, es
del 3,7-20% con una incidencia del 3.9% en mujeres entre 20-40 años y 5.8%
entre 40- 60 años. Las causas se desconocen cuál es la etiología concreta de la
enfermedad a pesar de que se han propuesto diversos mecanismos, entre ellos
alteración de la fase 4 del sueño, factores psicológicos (ansiedad, depresión, hipocondriasis, etc.), alteraciones del sistema nervioso
autónomo o anomalías musculares. Determinadas enfermedades se encuentran
asociadas a la Fibromialgia, compartiendo con ella la influencia de las
alteraciones psicológicas en su desarrollo como el Síndrome de colon irritable,
las cefaleas de tipo migrañoso o el síndrome
premenstrual. La Fibromialgia es un proceso no inflamatorio frecuente que
afecta predominantemente a mujeres en torno a los 50 años y se caracteriza por
dolor muscular generalizado, rigidez, parestesias, sueño no reparador y
fatigabilidad.
La fibromialgia es
una enfermedad que se caracteriza por tener múltiples síntomas, como dolor
crónico generalizado, cansancio intenso, alteraciones del sueño, alteraciones
cognitivas o trastornos del ánimo, entre los más frecuentes. Desde el año 1992
figura en el catálogo de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). Cansancio intenso Trastornos del ánimo 10 D Es una enfermedad muy
frecuente, que afecta aproximadamente a un 2% de la población general
apareciendo fundamentalmente en mujeres en la edad media de la vida. En la
actualidad, no se conoce bien por qué se produce, pero hay varias causas
capaces de desencadenarla. Como ocurre en otras enfermedades, existe también un
componente genético que favorece su aparición, de forma que existen familias
con varias personas afectadas por la enfermedad. La enfermedad produce una
repercusión importante en la vida de las personas que la sufren de forma que su
calidad de vida es una de las peores en comparación con otras enfermedades
crónicas.
Existen varias causas capaces de desencadenar
la aparición de la fibromialgia, como el estrés emocional, las infecciones, la
cirugía o los traumatismos. En realidad, cualquier situación de estrés agudo o
crónico, físico o emocional, puede considerarse como un desencadenante de la
enfermedad. En los pacientes con fibromialgia, se han demostrado varias
alteraciones de las moléculas que sirven para conectar las neuronas y los
centros nerviosos entre sí, los llamados neurotransmisores cerebrales. Un
desequilibrio de estos neurotransmisores produce una activación permanente del
sistema nervioso que se conoce como sensibilización central y que ocasiona a 2%
mujeres de edad media y a su vez un mal funcionamiento entre los diferentes
centros nerviosos produciendo varias consecuencias. Por ejemplo, cuando se
alteran los mecanismos de transmisión del dolor, los pacientes perciben
determinadas sensaciones de calor, frío o de simple roce como estímulos
dolorosos, cuando en realidad no deberían serlo.
Estas alteraciones
de los neurotransmisores son también las responsables de otros síntomas de la
fibromialgia, como el cansancio, las alteraciones del sueño y los síntomas de
ansiedad y depresión que aparecen como consecuencia del fracaso de los
mecanismos de conexión cerebrales. Otros síntomas frecuentes en la
fibromialgia, como las alteraciones digestivas, los trastornos de la
termorregulación, las alteraciones en la frecuencia cardíaca, la sudoración o
el síndrome, se producen por un mal funcionamiento del sistema nervioso
autónomo debido también a las alteraciones de los neurotransmisores. Existen
otros síndromes de sensibilización central, como el síndrome de la articulación
temporo mandibular, síndrome de fatiga crónica,
cistitis intersticial, dolor crónico pelviano, síndromes migrañoso
o síndrome del intestino irritable, que acompañan con frecuencia a los
pacientes con fibromialgia.
La fibromialgia es
una enfermedad que produce una gran variedad de síntomas de tipos físicos y
emocionales. Suelen aparecer de forma grave. La presencia de fibromialgia y de
otros síndromes de sensibilización central en varios miembros de una misma
familia se ha comprobado en varios estudios sugiriendo que, efectivamente, hay
un componente genético. Varios genes que están implicados en la producción de
neurotransmisores, receptores y otras moléculas relacionadas con la transmisión
de la señal nerviosa se han visto relacionados con la presencia de
fibromialgia. No obstante, es importante saber que la base genética determina
solo una susceptibilidad individual, pero hacen falta los estímulos
desencadenantes para producir la enfermedad. El dolor crónico generalizado,
localizado en diversas partes del aparato locomotor, es el síntoma más frecuente
y suele ser el motivo de consulta al médico. Junto al dolor hay otros síntomas
también frecuentes como: Fatiga o cansancio intenso, que pueden llegar a
limitar la actividad del paciente. Las alteraciones del sueño, con un sueño
ligero que resulta poco reparador. Las alteraciones de la esfera cognitiva, que
consisten en una dificultad para concentrarse, pérdida de memoria y
dificultades para mantener la atención y realizar tareas que requieran esfuerzo
mental, aunque sea mínimo. La rigidez matutina, la intolerancia al esfuerzo
físico, los trastornos digestivos, las cefaleas y las alteraciones del estado
de ánimo con ansiedad o depresión, son también muy frecuentes entre los
pacientes con fibromialgia.
Otros síntomas
menos frecuentes, pero también muy importantes, son la sequedad de ojos, mareos
y vértigos, dolor mandibular, taquicardia, disfunción sexual, trastornos
psicopatológicos, dolor en suelo pélvico, prurito generalizado, disuria,
hipersensibilidad sensorial, intolerancia a la luz brillante, intolerancia a
los olores, sonidos, etc.
La calidad de vida
percibida por el paciente con fibromialgia es bastante mala, y los índices que
miden esta calidad de vida son peores que los de otros pacientes con
enfermedades inflamatorias crónicas reumatológicas. La fibromialgia tiene un
curso crónico, con brotes de empeoramiento de aparición brusca y duración
variable. En muchos casos, los brotes se desencadenan por situaciones de estrés
físico o emocional o, simplemente, por cambios bruscos de las condiciones atmosféricas.
El diagnóstico se
realiza exclusivamente por las manifestaciones clínicas comentadas en el
apartado anterior y que son descritas por el paciente, generalmente en el
momento de la primera visita. La exploración física no aporta información
imprescindible para el diagnóstico, porque no existe ningún dato objetivo. La
hiperalgesia o la alodinia, dolor desencadenado por
estímulos no dolorosos, solo la presentan algunos pacientes. Es frecuente
observar una limitación de la movilidad con contracturas de masas musculares a
la palpación, pero son hallazgos inespecíficos que se observan en otras
enfermedades frecuentes. Tampoco hay ninguna prueba analítica que se pueda
utilizar para hacer el diagnóstico de fibromialgia. Las alteraciones de los
neurotransmisores descritas antes todavía se encuentran en fase de estudio y no
se tienen datos concluyentes que permitan utilizarlas para el diagnóstico o
seguimiento de la enfermedad. Las pruebas de imagen, especialmente la
resonancia magnética funcional, han permitido saber que en los pacientes con
fibromialgia hay una alteración de la actividad de algunas zonas y núcleos
cerebrales, pero todavía no se ha descrito un patrón específico que permita
diferenciar la fibromialgia de otras enfermedades.
No obstante, la
exploración física y una analítica amplia, son necesarias para descartar otras
enfermedades si existe una sospecha clínica fundada. Los antecedentes clínicos
del paciente, e incluso los antecedentes familiares, permiten descubrir la
existencia de otros síndromes de sensibilización central que ayudan a confirmar
la sospecha de fibromialgia. Existen unos requisitos desde el punto de vista de
las manifestaciones clínicas que se denominan criterios diagnósticos de
fibromialgia. Estos criterios, como en la mayoría de las enfermedades, son
útiles para homogenizar poblaciones de cara a la realización de estudios de
investigación, pero no son estrictamente necesarios para establecer el
diagnóstico. Recientemente, se han elaborado unos nuevos criterios donde se da
prioridad a las manifestaciones clínicas que presenta el paciente y se han
eliminado los puntos de fibromialgia utilizados antiguamente.
Otros diagnósticos
que acompañan con frecuencia a la fibromialgia estarían incluidos las cefaleas,
las alteraciones digestivas diversas, los mareos, las taquicardias, la vejiga
irritable, entre otros. En definitiva, conviene aclarar que la fibromialgia es
una enfermedad con muchos síntomas, en lugar de muchas enfermedades juntas en
el mismo paciente. En el momento de hacer el diagnóstico también hay que
diferenciar la fibromialgia de otras enfermedades, especialmente aquellas que
cursan con dolor crónico generalizado, otras enfermedades reumáticas,
endocrinas, de aparato digestivo, o infecciosas. Es conveniente establecer el
diagnóstico de fibromialgia lo más pronto posible para tranquilizar al
paciente, evitar pruebas diagnósticas innecesarias y tratamientos no indicados.
Es importante saber que muchos de los diagnósticos que se hacen en los
pacientes con fibromialgia son, en realidad, síntomas de la propia fibromialgia
y no enfermedades distintas. La presencia de fibromialgia no descarta la
existencia de otras enfermedades, ni tampoco a la inversa. Cada vez es más
conocido que la fibromialgia es una comorbilidad frecuente que acompaña a
muchas enfermedades. Así, por ejemplo, entre un 20% y un 30% de los pacientes
con síndrome de Sjögren o con artritis reumatoide
tienen también fibromialgia como comorbilidad asociada. La asociación de estas
dos comorbilidades en el mismo paciente hace que la evaluación de cualquiera de
ellas resulte siempre más compleja de realizar. En el caso de los pacientes con
artritis reumatoide y fibromialgia, sabemos que reciben más fármacos para
tratar la artritis a pesar de que los datos de inflamación sean similares a los
que no tienen la fibromialgia asociada.
Características clínicas
Los pacientes se
quejan de dolor generalizado y rigidez de tronco y cintura escapular así como
pélvica, debilidad, mala tolerancia al ejercicio, siendo uno de los principales
exacerbantes del dolor.
Dolor generalizado:
El paciente puede
expresar dolor generalizado en todo el cuerpo o bien en la mitad de éste, en la
parte derecha o la izquierda por encima o, más raramente, por debajo de la
cintura. Las áreas que provocan más dolor subjetivo son la región lumbar,
cervical, hombros, caderas, rodillas, manos y pared torácica, y en menor
porcentaje codos, tobillos y muñecas.
·
Factores implicados en la etiopatogenia de
la Fibromialgia
·
Enfermedades infecciosas Virus Epstein-Barr, Parvovirus, LYME y VIH
·
Traumatismo físico
·
Estrés emocional
·
Cambios medicamentosos Trauma físico
Cambios hormonales Fumar Ejercicio inadecuado mala postura Trauma emocional
Dolor Fatiga Depresión Falta de descanso durante el sueño.
Fibromialgia y otros factores implicados
En la FM la
exploración física no muestra nunca signos inflamatorios. La manifestación más
característica es la presencia de dolor selectivo en los denominados “puntos
gatillo”, pudiendo existir nódulos subcutáneos en las áreas dolorosas a la
palpación (en la población sana, estos nódulos, si se presentan, no son
dolorosos). El hallazgo principal es el dolor generalizado. Es el síntoma
cardinal, variable en intensidad y cuya presencia es esencial para el
diagnóstico.
Factores preexistentes receptores serotonina endomorfinas
Factores
provocadores alteraciones del sueño Dolor Fatiga Depresión Simpático Estímulos nociceptivos Asta posterior Serotonina Endomorfinas
Sustancia P SNC Hiperalgesia cutánea Puntos sensibles Contractura muscular.
Patogenia de la fibromialgia
Fatiga: Se presenta
en 75-91% de los pacientes tanto en la forma juvenil como en adultos, sin causa
que lo justifique. El paciente se manifiesta cansado, sobre todo por las
mañanas al levantarse. La fatiga puede mejorar después, aunque puede
reaparecer, de forma prematura, con el desarrollo de la jornada.
Alteraciones del
ciclo sueño/vigilia:
Las alteraciones
del sueño de estos pacientes suelen ser variables de unos a otros, desde la
dificultad para conciliarlo, tener sueño agitado y superficial, entrecortado,
hasta dormir pocas horas consecutivas. En cualquier caso es un sueño no
reparador y ocurre en un 67% de los pacientes; por tanto, el sujeto se levanta
con la sensación de no haber descansado.
Rigidez: Se
presenta principalmente por la mañana al levantarse, sobre todo en las manos al
realizar movimientos, con sensación de hinchazón limitante en el 60%, no se
prolonga más de media hora, tal y como sucede en las enfermedades articulares
inflamatorias.
Dolor abdominal: Ocurre en el 25%, se puede
manifestar como Sx de colon irritable con dolor
abdominal difuso asociado a dolor tipo cólico y urgencia para defecar varias
veces al día, sin presencia de hallazgos patológicos en las heces.
Cefalea: Las
cefaleas coincidentes son habituales en un 54% de los casos ya sean de tipo
tensional o difusas, desencadenadas a veces por los mismos mecanismos que el
dolor difuso.
Localización
anatómica de los puntos dolorosos en la Fibromialgia
. Puntos fibromiálgicos. Localización bilateral
• Occipucio: en la inserción de los músculos suboccipitales
• Cervical: cara anterior de las apófisis
transversas de C5-C7
• Trapecio: punto
medio del borde superior
• Supraespinoso:
borde medial de la espina de la escápula
• Segunda costilla:
unión costocondral por fuera
• Epicóndilo: 2 cm de distancia distal
• Glúteo medio:
cuadrante súper externo de la nalga
• Trocánter mayor:
posterior a la prominencia trocánter
• Rodilla:
almohadilla grasa medial a la interlínea articular Raynaud
Like: En un 10-40% de los pacientes. Exploración
física El único dato positivo es la presencia de múltiples puntos dolorosos,
extremadamente dolorosos a la palpación, que desencadenan un característico
“salto”, por parte del paciente, de huida o defensa llamada jump
sign.
Puntos dolorosos:
Los puntos
dolorosos deben de palparse con el pulgar, imprimiendo una fuerza de 4 kg
aproximadamente, ya que se considera que éste es el límite a partir del cual es
normal sentir el dolor. Aplicando 4 kg la sensibilidad es del 100% y la
especificidad del 58.7%, mientras que con 3 kg la sensibilidad es del 89.3% y
la especificidad del 93.5%19.
El diagnóstico es
principalmente clínico y es recomendable utilizar los criterios de
clasificación, siendo los más aceptados en la actualidad los propuestos por el
American College of Rheumatology
en 1990.
Clasificamos a un
paciente de fibromialgia según estos criterios si refiere:
a) Dolor generalizado de al menos 3 meses de
evolución.
b) Dolor a la palpación en 11 o más de los 18
PUNTOS seleccionados.
Diagnóstico diferencial (otras formas de dolor
musculosquelético)
• Artritis crónica juvenil (ACJ) y lupus
eritematoso sistémico (LES).
• Miopatías inflamatorias.
• Secundario a
trastornos endocrinos.
• Síndrome de hiperlaxitud
ligamentaria.
• Síndrome de
fatiga crónica.
• Síndrome de dolor
miofascial
. Fisiopatología de
la fibromialgia
Depresión Dolor
crónico Bajo umbral al dolor Disregulación SNC
Isquemia muscular Excitación nociceptores periféricos
Cansancio Fibromialgia TS Alteración fase III-IV Descenso serotonina Descenso
endorfinas Percepción de flojeza muscular.
Mecanismo en la
etiopatogenia de la fibromialgia.
En la respuesta al
tratamiento deben considerarse los criterios señalados en la. Criterios de
respuesta al tratamiento.
1. Valoración
global del médico (Escala analógica visual)
2. Valoración del
sueño por parte del paciente (Escala analógica visual)
3. Recuento de
puntos dolorosos menor de 13 de 18
Criterios
diagnósticos del síndrome de fatiga crónica
1. Criterios
mayores Exclusión de enfermedad sistémica Curso de fatiga persistente o
recidivante
2. Síntomas Fatiga
y debilidad de > 6 meses Cefalea crónica Alteración del sueño Síntomas neuropsiquiátricos Artralgias migratorias Debilidad
muscular inexplicable Mialgias Faringitis Adenopatías dolorosas Faringitis
Fatiga que precede a la actividad Inicio súbito Fiebre
3. Signos Febrícula
Faringitis Adenopatías Diagnóstico: Criterios mayores + 6 síntomas + 2 signos
Criterios mayores + 8 síntomas Estudios complementarios Los estudios
complementarios son característicamente normales. La enfermedad suele tener un
curso crónico, en ocasiones con intensidad variable, generalmente no requiere
controles de laboratorio
Criterios de hiperlaxitud
ligamentaria.
• Hiperextensión de
los dedos hasta que queden paralelos al antebrazo
• Flexión palmar de
pulgar sobre el antebrazo
• Hiperextensión
del codo > de 10°
• Hiperextensión de
la rodilla > de 10°
• Colocación de las palmas de las manos en el
suelo con las rodillas totalmente extendidas Diagnóstico: tres o más de los
movimientos.
Estudios
complementarios en la fibromialgia.
• Hemograma
• VSG
• Enzimas
musculares
• Factor reumatoide
• TSH, T4
• Anticuerpos antinucleares
• Serología
• Estudio
radiológico
Tratamiento y seguimiento de la fibromialgia
El objetivo
primordial del tratamiento debe ser mejorar los síntomas y la calidad de vida
de los pacientes con fibromialgia. Después de establecido el diagnóstico, a
continuación, hay que informar bien al paciente sobre su enfermedad y las
opciones terapéuticas disponibles, explicando aquellos tratamientos que han
demostrado alguna eficacia en el control de los síntomas de la enfermedad.
El tratamiento debe
ser individualizado y multidisciplinar combinando algunos medicamentos con
terapias no farmacológicas. Las modalidades terapéuticas que han demostrado
alguna eficacia en el tratamiento de la fibromialgia son la realización de
ejercicio físico aeróbico, las terapias psicológicas del tipo
cognitivo-conductual y algunos fármacos.
Tratamiento mediante ejercicio físico la realización de ejercicio físico
aeróbico
Ha demostrado un
beneficio claro en las manifestaciones clínicas de la enfermedad,
principalmente dolor, salud mental, ansiedad e impacto global, con una
efectividad incluso algo mayor que muchos fármacos. No hay evidencias sobre la
superioridad de un tipo de ejercicio sobre otro, aunque los ejercicios con
componente aeróbico son mejores que los de flexibilización y estiramiento. El
ejercicio físico aeróbico constituye uno de los pilares del tratamiento de la
fibromialgia y cualquiera de sus modalidades (natación, gimnasio, bicicleta,
danza, etc.) ha demostrado en ensayos clínicos un efecto beneficioso.
Es importante
destacar que tampoco se ha encontrado ninguna evidencia de que el ejercicio
físico empeore las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Otras terapias
físicas como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea,
acupuntura, balneoterapia, los ultrasonidos, el láser, la magnetoterapia, el
ozono, la oxigenoterapia hiperbárica, la quiropraxia
y la osteopatía, no han demostrado una eficacia clara en la fibromialgia.
Tratamiento psicológico La terapia cognitiva conductual y la reciente terapia
del “mindfulness”, son las intervenciones
psicológicas que han demostrado mayor eficacia para el tratamiento de la
fibromialgia. El componente emocional de la enfermedad mejora con ambas
terapias y se acompaña de una mejoría en síntomas como ansiedad, depresión,
dolor e impacto de la enfermedad en la vida del paciente. Se sabe que la
combinación del tratamiento psicológico con el ejercicio físico reduce el
impacto global de la fibromialgia en la vida de los pacientes.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento
farmacológico de la fibromialgia está dirigido a mejorar la calidad del sueño y
a reducir el dolor.
El paciente con
fibromialgia ha de ser incluido en un programa multidisciplinario en el que se
deben tener en cuenta una serie de preceptos básicos y realizar un
planteamiento integral y particular según cada caso, teniendo en cuenta la
gravedad y las consecuencias de los síntomas de cada paciente. Es necesario
descartar la posible influencia de enfermedad psíquica.
Para el tratamiento
de la fibromialgia se prescriben una gran variedad de analgésicos y
antiinflamatorios. Existen enfermos que precisan de otros tratamientos como la
infiltración local con un anestésico (procaína al 1%)
o una mezcla de anestésico y corticoide en los puntos dolorosos, fisioterapia,
ejercicios, calor o masajes.
Potenciadores de
las concentraciones de serotonina
Se cree que las
alteraciones del sueño tan habituales en sujetos con fibromialgia son un factor
importante en los síntomas de la enfermedad. Por eso, a veces se prescriben
medicamentos que potencian las concentraciones de serotonina, que es un
neurotransmisor modulador del sueño, dolor y respuesta inmunológica.
Antidepresivos tricíclicos
Una de las
consecuencias del desconocimiento de la etiopatogenia de esta entidad
patológica es el enorme número de fármacos estudiados, de los que sólo una
minoría ha mostrado cierta efectividad, aunque no completa.
Varios medicamentos
han sido utilizados para mejorar la calidad del sueño profundo en la
fibromialgia, pero los que han obtenido mejores resultados hasta el momento son
los antidepresivos tricíclicos. Éstos actúan inhibiendo la recaptación
de serotonina a escala central, además de tener un efecto analgésico intrínseco
que puede estar relacionado con una potenciación de los efectos analgésicos de
las betaendorfinas a escala hipotalámica. Los más
utilizados son la amitriptilina asociada a un
relajante muscular de acción central, la ciclobenzaprina.
Ambos han sido hasta el momento los fármacos que han obtenido mejores
resultados en el tratamiento de la fibromialgia.
La amitriptilina, en dosis única nocturna de 25-50 mg, una
dosificación muy inferior a la utilizada habitualmente en los cuadros
depresivos, ha demostrado ser capaz de mejorar el dolor, la rigidez matutina,
el sueño y la fatiga, sin disminuir de forma significativa el número de puntos
dolorosos. Interfiere en la recaptación de
serotonina, tiene una acción directa sobre la fase IV del sueño y posee una
acción analgésica central que podría estar relacionada con los opioides
endógenos, habiéndose postulado como posibles mecanismos de acción del fármaco
en el síndrome fibromiálgico.
El tratamiento se
inicia con dosis bajas para intentar minimizar los efectos indeseables
(sequedad de boca, estreñimiento, aumento de peso). Si los antidepresivos
tricíclicos no han sido eficaces en pocas semanas, no debe insistirse en su
administración.
La ciclobenzaprina en dosis de 10-30 mg por la noche o
dividido durante el día en dosis es un fármaco similar a la amitriptilina,
con propiedades relajantes musculares. Mejora el dolor, la fatiga y el sueño y
disminuye los puntos dolorosos. Alcanza su máximo efecto en unas 2 semanas
después de haberse iniciado su administración. Parece eficaz en la fibromialgia
infantil a una dosis media de 12,75 mg al día.
La doxepina se administra a dosis de 10 a 75 mg y tiene acción
sedante similar a la amitriptilina, destacando su
acción antihistamínica.
Las benzodiazepinas también pueden ser útiles. Un riesgo del
tratamiento con estos fármacos es la dependencia, por lo que requieren un
control riguroso. El alprazolam se utiliza en dosis
de 0,25 a 1,5 mg por la noche, teniendo marcada acción ansiolítica.
Los antidepresivos
inhibidores de la recaptación de la serotonina, como fluoxetina o paroxetina, a dosis
de 20 mg diarios, pueden tener efectos beneficiosos en algunos pacientes. Los
resultados de los estudios son contradictorios, por lo que suele aconsejarse su
utilización cuando existe trastorno depresivo asociado.
El tetrazepam es un derivado benzodiazepínico,
de acción miorrelajante específica, que se considera
alternativa válida siempre y cuando se emplee en períodos breves de tiempo.
AINE
No han demostrado
su eficacia en la reducción del dolor de la fibromialgia primaria empleados
aisladamente. Mejora su uso cuando se combinan con amitriptilina
y alprazolam.
Corticoides
Están
contraindicados por su acción miopática y porque
provocan una reducción del umbral del dolor.
Analgésicos
Puede ser de
utilidad puntual la administración de analgésicos como el paracetamol con o sin
codeína, el ketorolaco, tramadol
(se une a los receptores opioides del cerebro, de manera similar a la codeína,
eleva la concentración de neurotransmisores, serotonina y norepinefrina e
inhibe su recaptación de forma parecida a la amitriptilina).
Debe ser evitada la
administración prolongada de codeína y sustancias similares, pues utilizadas
durante períodos de tiempo prolongados disminuyen las endorfinas que el propio
organismo produce.
Los analgésicos se han mostrado más eficaces que los AINE en el
tratamiento del dolor
Combinaciones
En general, el
tratamiento farmacológico a largo plazo es poco efectivo, aunque es posible que
el uso combinado de dos o más fármacos pueda producir mejores resultados de los
que se consiguen con un fármaco exclusivamente.
Tolerancia al dolor
Suele ser útil
explicar al paciente que la fibromialgia consiste en un estado de menor
tolerancia al dolor. Además, se debe informar al paciente de cuáles de sus
síntomas son debidos a la fibromialgia y cuáles no.
Fisioterapia
Debe incluirse
tratamiento físico y rehabilitador. Esta modalidad de tratamiento varía en
función del tipo e intensidad de la clínica de cada paciente. Clínicamente los
aspectos son el dolor, la disfunción tisular y la discapacidad secundaria al
dolor.
Es importante la
relajación del paciente; cualquier procedimiento sirve, pero lo más habitual es
el ejercicio aeróbico o la natación, entre otros. La práctica de este ejercicio
tiene que resultar satisfactoria y que permita al paciente desconectar del
círculo vicioso que es el dolor. Se debe hacer hincapié en que cada enfermo de
fibromialgia es diferente, por lo que cada tipo de ejercicio debe ser estudiado
para él.
No hace falta
realizar ejercicios sofisticados. Andar a buen paso, trotar, pedalear, nadar,
bailar, esquiar, caminar por el campo, practicar los deportes a los que se
tenga afición o hacer gimnasia o pesas ligeras, pueden mejorar la capacidad de
tolerancia al dolor, el humor y facilitar el sueño reparador. En cualquier
caso, debe empezarse poco a poco, tanteando la capacidad de la persona y su
tolerancia al ejercicio. Cada sesión debe precederse de ejercicios más lentos y
suaves, de calentamiento de baja intensidad a realizar durante 5 minutos.
Después se practica la actividad principal durante 20 minutos y se finaliza
aminorando el ritmo en los últimos 3 minutos. Siempre es importante planificar
el tiempo, pues los pacientes con fibromialgia no tienen la misma capacidad y
pueden cansarse unos más rápidamente que otros.
El tratamiento debe
ser individualizado y adaptado al paciente, siendo imprescindible su
participación activa y contar con un entorno adecuado. El tratamiento mediante
ejercicios aeróbicos en los pacientes con fibromialgia mejora algunos de los
parámetros de su cuadro clínico mientras están siendo sometidos a una terapia
física de entrenamiento. Cuando cesa esta etapa, los pacientes empeoran en los
parámetros clínicos aunque sigan manteniendo un nivel de forma física
significativamente superior al que tenían antes de comenzar con el tratamiento,
incluso durante períodos de un año.
Los masajes suelen
ser muy apreciados por los pacientes. Son más eficaces realizados
consecutivamente con calor, pues estos procedimientos incrementan el flujo
sanguíneo al músculo proporcionando relajación y mejorando la flexibilidad. La
cura termal balnearia proporciona estos efectos a través del descanso físico y
psicológico más la aplicación del calor y/o ejercicio.
Psicoterapia
Los factores
psicológicos desempeñan un papel importante tanto en el inicio como en el
mantenimiento de la fibromialgia. No existe ninguna terapia psicológica que
haya demostrado una clara eficacia en el tratamiento de la fibromialgia, sino
que la mejoría se observa cuando se llevan aparejados tratamientos clínico y
afectivo de los pacientes.
Hay todo un grupo
de terapia de tipo natural que se está probando pero aún no ha demostrado
óptimos resultados.
Fitoterapia
Se han dado casos
en los que se emplea la fitoterapia para aliviar los síntomas de la
fibromialgia, empleando plantas como el arcaocito, la
ornaria, el fresno, el batoll,
el enebro y el aciano.
Hay que hacer
énfasis en la naturaleza benigna del proceso. En la actualidad se cree que la
ansiedad y la depresión pueden no ser la causa sino la consecuencia de un
padecimiento doloroso crónico. Sin embargo, aunque estas alteraciones no son la
causa del dolor, sí es cierto que cuando existen, si no se tratan, será más
difícil el tratamiento de los síntomas de fibromialgia. Se debe explicar el
tratamiento y los efectos secundarios que éste puede generar, ya que algunos
pacientes no entienden que se les prescriba un antidepresivo para el
tratamiento del sueño.
Las correcciones
posturales suelen ser eficaces. También se han demostrado eficaces algunas
técnicas de relajación como las utilizadas en el yoga.
Se han dado casos
en los que se emplea la fitoterapia para aliviar los síntomas de la
fibromialgia, empleando plantas como el arcaocito, la
ornaria, el fresno, el batoll,
el enebro y el aciano
Apoyo emocional
El papel de las
asociaciones de enfermos de fibromialgia es incuestionable. En España ya están
creadas en casi todas las provincias con excelentes resultados, ya que agrupar
a los enfermos y a sus familiares significa tanto una fuente de aliento como
una opción para ganar claridad en su enfermedad y un motivo para intercambiar
experiencias y crecer emocionalmente. En la fibromialgia este papel es
importante gracias a la ayuda humana de contacto y de información que pueden
obtener: evitar el aislamiento, expresarse y manifestarse en un entorno común,
poder intercambiar opiniones y puntos de vista, y hacerse oír por la sociedad.
Papel de la
atención primaria
El paciente fibromiálgicos es un paciente que mayoritariamente debe ser
tratado en el ámbito de la atención primaria por varios motivos: la patología
que presenta es benigna y no requiere pruebas complementarias sofisticadas para
su diagnóstico, es un enfermo que requiere un médico de referencia accesible y
que pueda establecer una relación longitudinal a largo plazo y porque nadie
como el médico de familia tendrá un conocimiento integral del paciente en su
entorno que permita entender y evaluar su problemática. Es cierto que el
abordaje del fibromiálgico es multidisciplinario y
que especialistas como el reumatólogo, el psiquiatra, el rehabilitador y otros
puedan tener un papel en el manejo de estos casos, pero la piedra angular alrededor
de la cual debe girar la atención del enfermo con fibromialgia es el médico de
atención primaria.
Discusión
Los estudios de
seguimiento muestran que la fibromialgia tiene un curso crónico con fases de
mejoría y brotes de reagudización. Los brotes de reagudización están
relacionados con factores desencadenantes como esfuerzos físicos, situaciones
de estrés y cambios estacionales que van empeorando la calidad de vida de los
pacientes. Hay una serie de aspectos que afectan el pronóstico de la fibromialgia,
como la elevada prevalencia de otras comorbilidades en comparación con otras
enfermedades. Esto se asocia con un mayor número de tratamientos, un consumo
más elevado de fármacos y también con un número mayor de cirugías. Una
comorbilidad especialmente frecuente es la psiquiátrica, donde los diagnósticos
de depresión y de ansiedad se asocian hasta en el 70% de los casos
contribuyendo a empeorar la calidad de vida. Las complicaciones más frecuentes
que se observan en los pacientes con fibromialgia son habitualmente derivadas
del propio tratamiento. En el caso de los fármacos, el excesivo consumo de
medicamentos, junto con los frecuentes efectos secundarios que tienen, en
muchos pacientes agravan su situación. En términos generales, la calidad de
vida de la fibromialgia se encuentra entre las peores percibidas por los
pacientes, peor que la que tienen otros enfermos con enfermedades crónicas.
También es frecuente observar algunas complicaciones derivadas de cirugías
innecesarias o de las exploraciones a las que se somete a estos pacientes en
búsqueda de otras enfermedades. Las complicaciones de la fibromialgia sobre
otros aspectos de la vida del paciente son considerables. En el entorno
laboral, se producen muchas pérdidas de jornadas laborales como consecuencia de
los brotes de reagudización y a la larga ocasionan pérdidas del puesto de
trabajo, abandonos voluntarios de la actividad laboral o incapacidades
laborales permanentes. En relación con la vida familiar, se ha observado un
número mayor de separaciones y roturas de la unidad familiar. Y con respecto a
los aspectos económicos, en las familias de pacientes con fibromialgia se ha
constatado que existen ingresos económicos por debajo de la media. El
especialista que puede realizar mejor el diagnóstico de fibromialgia es el
reumatólogo, ya que se deben descartar otras enfermedades reumáticas de origen
autoinmune o inflamatorio que suelen comenzar con síntomas parecidos y que son
bien conocidas por los reumatólogos. Como, además, en muchas ocasiones la fibromialgia
se asocia con estas enfermedades reumáticas, es el reumatólogo el especialista
más adecuado para hacer el diagnóstico y establecer el tratamiento de la
enfermedad.
Conclusiones
La fibromialgia es
una enfermedad que se manifiesta como un proceso doloroso crónico generalizado
no articular, con afección predominante de los músculos y que presenta una
exagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos, sin alteraciones
orgánicas demostrables. Aún no se ha encontrado ninguna alteración anatomopatológica o bioquímica suficientemente clara que
permita validarla como entidad clínica propia. En la actualidad se cree que el
síndrome de fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepción del
dolor que condicionan a una hiperalgesia a estímulos mecánicos. Los criterios
diagnósticos incluyen la existencia de 11 o más de 18 puntos sensibles
(definidos como dolor moderado o grave) en presencia de un dolor generalizado
de más de 3 meses de evolución. La psicopatología en los pacientes de
fibromialgia es fundamental debido a que está comprobada la existencia de
factores psicológicos y psicosociales en el proceso, siendo una condición
asociada y no la causa del proceso. No se conoce un tratamiento real y
efectivo. El uso de amitriptilina, asociado en ocasiones
a ciclobenzaprina, puede ofrecer mejoría del cuadro
clínico. El concepto de fibromialgia deberá ir evolucionando con el tiempo, y
se supone que dentro de unos años no se ajustará a lo que se conoce en la
actualidad. Tal vez en el futuro forme parte de un cuadro sindrómico
más amplio o, por el contrario, tal vez se identifiquen subgrupos de enfermos
más específicos, todo depende de lo que la ciencia pueda avanzar para
garantizar su identificación y curación.
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