Ciencias de la Salud
Artículo de investigación
Criterio clínico
y complicaciones quirúrgicas en abdomen agudo en paciente pediátrico
Clinical criteria and surgical complications in the acute abdomen in a pediatric patient
Critérios clínicos e complicações cirúrgicas no abdome agudo em paciente pediátrico
Michael Wladimir Ortiz-Nieto I wladimir_on@hotmail.com https://orcid.org/0000-0003-4159-0687 Jorge Luis
Gaitán-Jiménez IV jorge_gaitan14@hotmail.com https://orcid.org/0000-0001-6479-6878 Anabel Lisseth Gaibor-Tapia II anabel_princess1992@hotmail.com https://orcid.org/0000-0003-3415-0616 Gabriela Isabel
Delgado-Salazar III gabisabel.gds@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-4680-8593
Correspondencia: wladimir_on@hotmail.com
*Recibido: 25
junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio
de 2021 * Publicado: 20 de agosto de
2021
I.
Médico Con Funciones Hospitalarias, Investigador Independiente, Ecuador.
II.
Médico Con Funciones Hospitalarias, Investigador Independiente, Ecuador.
III.
Médico Con Funciones Hospitalarias, Investigador Independiente, Ecuador.
IV.
Médico Con Funciones Hospitalarias, Investigador Independiente, Ecuador.
Resumen
El dolor
abdominal agudo (DAA) es una situación clínica definida por la presencia de
síntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución.
Dentro de este es imprescindible diferenciar el “abdomen agudo” (AA) que se
caracteriza por tener una evolución generalmente inferior a 48-72 horas, ser
constante, intenso, acompañarse de afectación del estado general y de una
palpación abdominal dolorosa. A la llegada del paciente a Urgencias se debe
proceder con la evaluación y estabilización inicial, utilizando el Triángulo de
Evaluación Pediátrica y la secuencia ABCDE. El diagnóstico se basa en la
historia y exploración física, pero según la sospecha clínica pueden ser
necesarias algunas pruebas complementarias. El tratamiento depende de la
patología subyacente, pudiendo ser médico o quirúrgico. El principal objetivo
es diagnosticar los procesos que requieren tratamiento urgente (quirúrgico o
no): los más frecuentes en Pediatría son la apendicitis en el niño mayor (>5
años) y la invaginación en el lactante (<2 años).
Palabras Clave: Dolor abdominal agudo;
apendicitis; invaginación.
Summary
Acute abdominal pain (AAP) is defined as the clinical
situation with abdominal symptoms, basically pain,
less than a month. It is important to distinguish “acute abdomen” (AA) is characterized by its clinical development lower than
48-72 hours, continuous, severe with affectation general condition and painful
abdominal palpation. Upon arrival of the patient in the emergency department,
initial evaluation and stabilization should be carried out,
using the pediatric evaluation triangle and the ABCDE sequence. The diagnosis
is based upon a history and physical examination but according to clinical
suspicion could be necessary some followup tests. The
treatment will depend on the underlying disease, could be medical o surgical.
The main goal is diagnose the procedures which need emergency treatment
(surgical or not): the most frequent ones in Pediatrics are appendicitis in
child (>5 years) and intussusception in infant (<2 years).
Keywords: Acute abdominal pain; appendicitis; intussusception.
Resumo
A dor abdominal aguda
(DAA) é uma situação clínica definida pela presença
de sintomas abdominais,
principalmente dor, com
menos de um mês de evolução. Dentro disso, é
fundamental diferenciar o "abdome agudo"
(AA), que se caracteriza por ter uma evolução geralmente inferior a
48-72 horas, sendo constante, intensa, acompanhada de afetação do estado
geral e palpação abdominal
dolorosa. Na chegada do
paciente ao Pronto Socorro, deve-se
realizar a avaliação inicial e a estabilização,
utilizando o Triângulo de Avaliação
Pediátrica e a sequência ABCDE. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, mas dependendo da suspeita clínica alguns exames complementares podem ser necessários. O tratamento depende
da patologia subjacente e
pode ser clínico ou cirúrgico.
O objetivo principal é diagnosticar os processos que requerem tratamento urgente (cirúrgico ou não):
os mais frequentes em Pediatria são
a apendicite na criança maior (> 5 anos) e a intussuscepção no lactente (<2
anos).
Palavras-chave: Dor abdominal aguda; apendicite; invaginação.
Introducción
En general todos
los niños presentan dolor abdominal en un momento u otro de su vida, en la
mayoría sucede sin ocasionar efectos secundarios indeseables o dejar secuelas
graves y usualmente el dolor cesa o disminuye en forma espontánea. Dentro de
las razones de consulta pediátrica, el dolor abdominal está entre las quejas
más frecuentes, por lo cual se necesita estar preparado para realizar una buena
historia clínica y un examen físico completo y sobre todo, una buena relación,
explicación y consejería familiar. Sus causas son múltiples y debemos tenerlas
en mente para sospechar el diagnóstico y de acuerdo a ello, requerir exámenes
complementarios para confirmar o descartar esta sospecha clínica.
Es importante
diferenciar entre las dos grandes causas de dolor abdominal que son: el abdomen
agudo o dolor abdominal agudo, que generalmente es una emergencia/urgencia
clínica y requiere un tratamiento temprano y el dolor abdominal recurrente
(DAR), que en general no necesita un tratamiento inmediato o necesario. La
mayoría de los episodios de dolor abdominal en pediatría son de causa
desconocida, benignos y auto limitados.
El dolor abdominal agudo (DAA) incluye todas
aquellas situaciones clínicas donde el síntoma principal es la sensación
dolorosa abdominal intensa, siendo uno de los motivos más frecuentes de
consulta en Pediátria . El dolor puede ser secundario a múltiples causas, tanto
relacionadas con patología abdominal como extraabdominal.
Puede estar originado en un segmento del tubo digestivo, una visera sólida u
otra estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o mesenterio), el
sistema genitourinario, la columna vertebral, la piel o en la pared abdominal.
El origen extraabdominal puede estar
en el tórax,
genitales, sistema ORL o ser
neuropsicológico. Una buena anamnesis y exploración física son esenciales en la
valoración del DAA para identificar de manera prioritaria un abdomen agudo e
instaurar el tratamiento de manera urgente.
Abdomen agudo
Definición
El dolor abdominal
agudo o abdomen agudo es un cuadro clínico de presentación repentina,
caracterizado por dolor abdominal agudo, intenso y persistente, al que
generalmente se asocian alteraciones en la motilidad intestinal y fiebre y
requiere una evaluación prolija y un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Aunque esta situación es una emergencia/urgencia y sus causas múltiples, no
justifica omitir esfuerzo alguno para arribar a un diagnóstico correcto lo más
pronto posible y planear el tratamiento adecuado, sobre todo si el manejo será
quirúrgico, de lo contrario se pueden presentar complicaciones graves e
incluso, la muerte del paciente. El dolor abdominal es de difícil diagnóstico
en el recién nacido, lactante y preescolar. En forma práctica, consideramos que
cualquier dolor abdominal con una duración de 4 o más horas en forma continua,
debe considerarse como una emergencia abdominal.
Etiología y
clasificación
En forma práctica reconocemos:
A. Por su manejo:
1. Abdomen agudo médico
2. Abdomen agudo quirúrgico
B. Por su
localización:
1. Abdomen agudo intra-abdominal
o verdadero de origen intra-abdominal y etiología
multifactorial, siendo la causa más frecuente la apendicitis aguda.
2. Abdomen agudo extra abdominal, reflejo o
falso, secundario a patologías localizadas fuera del abdomen: infecciones
respiratorias altas, infecciones pulmonares, patología cardiaca, neurológica,
metabólica, hematológica, de columna y de cadera, testicular, alérgica, e
infecciones.
C. Por su origen:
1. Obstructivo o mecánico. Atresia intestinal,
íleo meconial, invaginación, ovillo parasitario,
vólvulo, hernia inguinal estrangulada, etc.
2. Inflamatorio: apendicitis, diverticulitis de Meckel, colecistitis, fiebre tifoidea,
adenitis mesentérica, etc.
3. Traumático: lesiones de víscera hueca, sólida
o vasos sanguíneos.
4. Miscelánea: ruptura o necrosis de tumores,
púrpura de Henoch-Schoenlein, porfíria,
crisis de anemia falciforme, etc.
En el recién nacido
y lactante es más frecuente el tipo obstructivo y en el preescolar y
adolescente predomina el dolor tipo inflamatorio y traumático.
Evaluación clínica
Es importante
recabar información de los padres o responsables del niño, quienes relatan en
forma detallada las características del dolor, sobre todo en casos de niños
pequeños.
Características del
dolor: ¿fue súbito o progresivo, hubo relación con la ingesta de alimentos,
empeora con actividad física y/o se modifica o no con el sueño?. El comienzo fue espontáneo o precedido/ asociado a otros
síntomas: fiebre, diarrea, estreñimiento, vómitos, tos, etc. Averiguar medidas
que alivian el dolor. En general: el dolor de tipo cólico es más frecuente en
cuadros obstructivos, en cambio el dolor continuo es más común en el tipo
inflamatorio.
Factores
predisponentes: pacientes con anemias hemolíticas, enfermedad diarreica,
malformaciones. En adolescentes: dismenorrea, trauma, accidentes, abuso, etc.
Antecedentes:
historia pasada de eventos dolorosos similares.
Situación: la
localización e irradiación también orienta al
diagnóstico, así: la apendicitis aguda se inicia con dolor en la región periumbilical para luego localizarse en la fosa iliaca
derecha.
Observación: la
vigilancia del niño nos orienta a la sospecha diagnóstica:
Paciente que camina
tranquilamente o corre y salta sin dificultad en el consultorio, puede
descartar un cuadro agudo quirúrgico.
En cambio el niño
que camina lentamente, con dificultad o dolor tocándose el cuadrante abdominal
inferior derecho, sugiere un posible cuadro agudo quirúrgico.
Alteraciones de la motilidad intestinal
Vómitos: averiguar
su frecuencia, volumen, consistencia, características, olor y color. El vómito
bilioso indica obstrucción por debajo de la ampolla de Váter y el vómito con
alimentos sin digerir o de color blanquecino, obstrucción por encima de la
misma. El vómito feculento indica cuadros obstructivos bajos o de larga
duración.
Constipación y
parálisis intestinal: pueden deberse a obstrucción, intoxicaciones, septicemia,
alteración hidroelectrolítica, etc.
Diarrea: puede ser
la manifestación inicial de un abdomen agudo obstructivo o inflamatorio,
frecuente en recién nacidos y lactantes.
Distensión
abdominal: puede ser parcial o generalizada. Expresa una alteración de la
motilidad intestinal con acumulación excesiva de gases, líquido o materia fecal
en los intestinos. También puede deberse a la presencia de aire o líquido en la
cavidad peritoneal, tumores o visceromegalias. A
veces se puede observar abdomen tenso, distendido con dibujo de asas
intestinales o equimosis en la pared abdominal que indican sufrimiento
visceral.
Otras manifestaciones
Fiebre: presente en
casi todo cuadro de abdomen agudo, pero frecuente o constante en el abdomen
agudo inflamatorio
Manifestaciones
generales: facies dolorosa, posición antálgica,
hipersensibilidad abdominal o abdomen rígido con flexión de piernas, signos de
dificultad respiratoria, irritabilidad, inquietud, desasosiego, malestar
general, quietud o imposibilidad de moverse, inapetencia y grados variables de
choque.
Signos de
traumatismo, accidental o provocado:
Hematomas,
equimosis, laceraciones, cortes, heridas, quemaduras, etc.
Examen físico
Debe ser realizarlo
en un cuarto tranquilo, generalmente en presencia de los padres e iniciar la
palpación y percusión en una zona distante a la referencia del dolor. En el
examen tener en mente causas, además considerar la posibilidad de dolor
referido o extra-abdominal. La localización de puntos dolorosos específicos
permite una mejor ubicación del órgano(s) afectado(s). Tanto por palpación,
percusión o presionando con la mano o con el estetoscopio.
La palpación y
percusión abdominal identifica masas abdominales, vísceras, líquido, aire, o
plastrones inflamatorios dolorosos (timpanismo o matidez). La resistencia
muscular o "abdomen en tabla" y el signo del rebote que causa mucho
dolor, son datos de irritación peritoneal o apendicitis. El signo del rebote en
niños, se puede elucidar pidiendo al paciente a toser, saltar sobre la camilla
o podemos sacudir el muslo del niño. La auscultación abdominal diferencia el
íleo paralítico (peristalsis disminuida o silencio
abdominal) del íleo mecánico (peristalsis
incrementada). Incluir al final un examen rectal para determinar si la ampolla
rectal esta libre u ocupada. El recién nacido y lactante expresan el dolor con
llanto e irritabilidad y en general son de difícil valoración, en ocasiones es
necesario emplear sedación leve para el examen. En cambio, el niño mayor tiene
la capacidad de informar con detalle las características del dolor.
Exámenes complementarios
·
Hemograma completo: donde es frecuente
encontrar datos de anemia,
trombocitopenia o datos de infección (leucocitosis o leucopenia y desvío
a la izquierda).
·
PCR cuantitativa: elevada en casos
infección bacteriana.
·
Examen general de orina y urocultivo: para descartar infección de vías urinarias y
otras patologías renales (glucosuria, cetonuria,
proteinuria, hematuria, etc.).
·
Examen de heces: moco fecal,
parasitológico, coprocultivo, búsqueda de sangre oculta (prueba del guayaco),
material sin digerir y pH.
·
Pruebas de embarazo: en mujeres
adolescente.
·
Pruebas de función hepática, pancreática,
renal, de coagulación sanguínea y otras: según cada caso.
·
Entre los exámenes por imágenes más utilizados,
mencionamos:
·
Radiografía simple de abdomen:
anteroposterior de pie, echado y decúbito lateral, en busca de niveles hidroaéreos, aire libre o gas en cavidad abdominal, doble
burbuja, masas intraabdominal, calcificaciones, etc.
Fisiopatológicamente,
el dolor abdominal agudo puede ser de tres tipos: dolor visceral, dolor
somático o peritoneal y dolor referido.
El dolor visceral
tiene su origen en los receptores situados en las vísceras huecas o sólidas
abdominales, en las serosas que las recubren o en el peritoneo visceral. Es un
dolor de transmisión lenta y se hace a través de las fibras C de las vías
aferentes vegetativas. Se percibe con poca precisión, está mal localizado y es
difuso. Frente a este dolor, el paciente tiende a doblarse sobre sí mismo para
calmarlo, cambia frecuentemente de postura y muestra inquietud. La intensidad
suele ser variable y se asocia con frecuencia a manifestaciones vagales.
El dolor somático o
peritoneal tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
músculos, y es conducido por las fibras aferentes de tipo A de los nervios
espinales, que son fibras de transmisión rápida. Se trata de un dolor que se
localiza bien, punzante, muy intenso y que provoca una quietud absoluta,
originando una clara posición antiálgica, la cual se
intenta mantener de una forma permanente.
El dolor referido
es el que tiene su origen en regiones alejadas de donde se manifiesta. Se trata
de un dolor de proyección cerebral, cuyo origen puede ser tanto visceral como
somático.
Diagnóstico
El estudio
diagnóstico del dolor abdominal agudo se basa en: una obtención pormenorizada
de datos anamnésicos, una metódica exploración física
y una petición racional de pruebas complementarias. Es fundamental, el
conocimiento de las principales patologías, que pueden dar DAA según tramos
etarios y frecuencia.
Diagnóstico diferencial
Es importante
diferenciar el dolor abdominal agudo intraabdominal
(médico como quirúrgico) del extraabdominal.
Anamnesis
Antecedentes:
episodios previos similares, cirugía abdominal, historia familiar de DAA,
traumatismos, alimentos consumidos, medicamentos recibidos, ingestión
accidental o intencionada de drogas, antecedentes ginecológicos u obstétricos y
otras patologías personales o familiares previas de interés.
Modo de
presentación: agudo, gradual o intermitente. El dolor repentino o súbito suele
indicar problemas mecánicos, como: perforación intestinal, invaginación,
embarazo ectópico o torsión ovárica o testicular. Cuando la presentación es
lenta, se asocia con procesos inflamatorios, como: apendicitis, pancreatitis o
colecistitis. La presentación intermitente, con carácter cólico, suele
corresponder con: dolores referidos de vesícula biliar o de sus conductos, de
conductos pancreáticos, riñón o vías urinarias, del útero o de las trompas de
Falopio.
Duración: un dolor
abdominal severo de más de seis horas de evolución es sugerente de patología
quirúrgica.
Tipo: continuo,
cólico punzante o difuso. El dolor continuo se da en relación con procesos
inflamatorios agudos. El dolor cólico punzante sugiere obstrucción del tracto
gastrointestinal o del genitourinario. El dolor difuso suele presentarse en
situaciones evolucionadas de los anteriores procesos.
Localización:
epigastrio, periumbilical, hipogastrio o suprapúbico, generalizado y sacro. El dolor situado en
epigastrio puede ser originado en: hígado, páncreas, vías biliares, estómago y
porción alta del intestino delgado. A nivel periumbilical,
encontramos el procedente de porción distal del intestino delgado, ciego y
colon proximal. En hipogastrio o suprapúbico, el
originado en parte distal del intestino grueso, vías urinarias y órganos
pélvicos. El dolor generalizado puede encontrarse en casos de dolor referido de
otros órganos no abdominales. La localización sacra se relaciona con el dolor
originado en recto.
Exploración física
Exploración física
general: es fundamental crear, siempre que sea posible, una buena empatía con
el niño y ganarnos su confianza para que nos deje explorar de manera correcta.
Debemos valorar la sensación de gravedad del paciente, su estado de
consciencia, su actividad, la presencia de fiebre, estado de frecuencia
cardiaca (la taquicardia marcada, puede sugerir un estado de shock compensado,
indicativo de una sepsis o hipovolemia), tipo de respiración (una respiración
rápida con dolor abdominal, sugiere una peritonitis o una neumonía; una
respiración tipo Kusmaull, puede corresponderse con
una cetoacidosis diabética), estado de tensión
arterial (hipertensión en púrpura de Schönlein-Henoch
y síndrome hemolítico-urémico; shock hipovolémico y adolescente puede
relacionarse con un embarazo ectópico) y perfusión periférica… Buscaremos
signos de posibles causas extraabdominales, como:
focos infecciosos ORL, meningitis, neumonía, ITU… En piel, la presencia de
púrpura nos sugerirá al explorar un dolor abdominal, la posibilidad de que el
paciente presente una púrpura de Schönlein-Henoch; la
presencia de eritema nodoso y piodermitis
granulosa, se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal.
Exploración física
abdominal:
1. Inspección:
cicatrices de cirugía previa, distensión, hematomas, rash,
petequias, púrpura, inflamación externa, masas inguinales o escrotales, signos
externos de movimientos intestinales…
2. Auscultación: la
presencia de ruidos abdominales con signos de lucha y alternándose con periodos
de silencio, sugieren obstrucción. La disminución de ruidos abdominales nos
hace pensar en peritonitis y la ausencia total de ellos nos indicará la
existencia de un íleo. Debemos realizar también auscultación cardiopulmonar,
pues pueden hallarse signos que nos ayuden al diagnóstico del dolor abdominal
(disminución de murmullo vesicular en casos de neumonías, auscultación de
latidos cardíacos de predominio en hemitórax derecho en casos de situs inversus…).
3. Percusión: la
presencia de un timpanismo generalizado nos hará pensar en obstrucción o
perforación intestinal. La existencia de matidez nos ayudará a valorar organomegalias y áreas de defensa generadas por peritonismo.
4. Palpación:
deberemos realizarla de manera suave y valorando la expresión del niño,
buscando rigideces y masas. La iniciaremos por el área menos dolorosa y,
finalmente, localizaremos el área de mayor intensidad dolorosa. También,
buscaremos signos como el de Blumberg, Rovsing o el de McBurney. Debemos
conocer la correlación anatómica de los nueve cuadrantes, en los que puede ser
dividido el abdomen. Constituye la parte más importante de la exploración, para
evaluar el aparato digestivo, y requiere una sistematización y dedicación, que no
permita pasar por alto detalles que pudieran ser importantes.
5. Tacto rectal: en
situaciones de sospecha de síndrome peritoneal, permite conocer si existe dolor
lateralizado a nivel del fondo de saco de Douglas o algún efecto masa. Resulta
útil en la valoración de retención fecal y contribuye a valorar genitales
internos en niñas, puesto que facilita la palpación del cuello y cuerpo
uterino, así como la inflamación de anejos.
6. Maniobras
activas: en caso de afectación peritoneal, se encuentran limitadas las
siguientes maniobras: sentarse desde la posición de tumbado, levantar las
piernas o intentar saltar.
7. Genitales
externos: en el varón, la existencia de balanitis o uretritis puede justificar
la existencia de dolor abdominal agudo. La inflamación testicular con hidrocele
puede hacernos sospechar la posible afectación del cordón espermático, una
torsión testicular o la existencia de una hernia inguinal. A veces, podemos
encontrarnos como causa de dolor abdominal, las consecuencias clínicas
evolutivas de un himen imperforado o de una atresia
vaginal.
Complicaciones quirúrgicas
Invaginación intestinal
Es la causa más
frecuente, de obstrucción intestinal entre los 2 meses y los 2 años de vida. Se
estima su incidencia en 0,5-4/1.000 nacidos vivos, siendo más frecuente en
varones (4:1) y en raza blanca.
Su etiología es
desconocida en el 95% de los casos. Es frecuente que aparezca tras una
gastroenteritis aguda o infecciones respiratorias, por la hipertrofia del
tejido linfático. La localización más frecuente, entre el 70-75% de los casos,
es la ileocólica, siendo en un 10% ileoileal. En un 5-10% de los casos, se encuentra su origen
en: un divertículo de Meckel, una duplicación, un pólipo o, en niños mayores,
se ha encontrado asociado a afecciones linfoides del intestino. La porción
intestinal proximal se introduce dentro del segmento distal, produciendo una
compresión vascular que lleva a una isquemia con edema y sangrado.
El cuadro clínico
consiste, habitualmente, en: dolor abdominal brusco, con encogimiento, palidez
e irritabilidad. Inicialmente, el paciente permanece asintomático entre las
crisis de dolor, pero, al cabo de unas horas, aparece palidez y decaimiento.
Existen vómitos, aproximadamente, en un 50% de los casos. Al principio, puede
haber heces de consistencia normal, pero, es frecuente, el estreñimiento
acompañado de la ausencia de expulsión de gases por año. La aparición de heces
en “jalea de grosella”, con sangre y moco, ocurre cuando el cuadro clínico está
ya evolucionado. En cualquier niño menor de tres años, con crisis agudas de
dolor abdominal tipo cólico, debe sospecharse el diagnóstico de invaginación
abdominal.
La exploración
física suele ser normal entre los episodios y, en ocasiones, puede palparse la
cabeza de la invaginación, “morcilla”, habitualmente en la parte superior del hemiabdomen derecho. Al progresar el cuadro clínico, la
palpación abdominal se hace dolorosa, con signos de peritonismo
y distensión abdominal. Al tacto rectal, se puede apreciar mucosidad
sanguinolenta y, en raras ocasiones, el intestino invaginado prolapsa a través de año.
El diagnóstico,
fundamentalmente, es clínico. La radiografía abdominal puede estar alterada en
el 90% de los casos, con distribución anómala del aire, imagen en “lengua de
gato”, efecto de masa, distensión de asas del intestino delgado, niveles hidroaéreos… Una radiografía de abdomen normal no es
excluyente de invaginación intestinal. La ecografía abdominal confirma el
diagnóstico, con imagen típica de “diana” o “rosquilla”. El enema opaco
proporciona la típica imagen en escarapela.
El tratamiento
consiste en la reducción hidrostática, mediante enema opaco, enema de aire o
suero salino, bajo estricto control radiológico. Está contraindicada esta
técnica en casos de: sospecha de perforación o necrosis, invaginación ileoileal, distensión abdominal importante, hemorragia
rectal, shock o cuadro clínico de 48 o más horas de evolución. En el caso de
fallo resolutorio mediante enema o si éste estuviera contraindicado, se
procederá a la reducción quirúrgica.
La tasa de éxito de
la reducción radiológica guiada mediante fluoroscopia
o ecografía es de alrededor del 50%, si los síntomas duran más de 48 horas, y
del 70-90%, si la reducción se realiza en las primeras 48 horas. Las
perforaciones intestinales ocurren en el 0,5-2,5% de los intentos de reducción
con bario o hidrostática (salino). La tasa de perforación con la reducción con
aire varía entre el 0,1 y el 0,2%.
La recurrencia
suele estar entre un 5-8%, con tratamiento conservador, y alrededor de un 2%
con tratamiento de reducción quirúrgica. El riesgo mayor de recidiva se produce
en el periodo de 24 horas tras la reducción.
Apendicitis aguda
La apendicitis
aguda es la urgencia abdominal quirúrgica de mayor frecuencia en la infancia.
Su incidencia máxima se sitúa entre los 6 y 12 años de edad, siendo excepcional
en menores de 2 años. Se estima una incidencia anual de 4 casos por cada 1.000
niños menores de 14 años. Existe un predominio de varones frente a mujeres, en
la mayoría de las series. Con respecto al establecimiento diagnóstico, hay que
mencionar que es más difícil en la infancia que en la edad adulta, y de
especial dificultad en niños menores de 4 años. En el grupo de 1 a 4 años,
existe un mayor riesgo de evolución y perforación, pudiendo llegar este riesgo
hasta el 75% para dicho grupo etario.
La clínica se caracteriza
por un cuadro de dolor, inicialmente, periumbilical o
epigástrico, con posterior emigración hacia fosa ilíaca derecha. Inicialmente,
el dolor de tipo visceral, manifestándose como un dolor sordo y urente;
posteriormente, al evolucionar el proceso inflamatorio y haber participación
del peritoneo, se pone en marcha el reflejo peritoneocutáneo
de Morley y el dolor se localiza con más precisión,
en fosa ilíaca derecha. El dolor puede aparecer, también, en otras
localizaciones, como: hipogastrio, pelvis o en ingle, si el apéndice tiene
localización retrocecal. En otras ocasiones, el dolor
puede estar situado en fosa ilíaca izquierda, como ocurre en pacientes donde su
apéndice, debido a su particular desarrollo embriológico, aparece en dicha
localización. El dolor empeora con los movimientos e incluso con la tos. Pueden
aparecer otros síntomas, como: náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea,
febrícula o fiebre y anorexia. También, pueden presentarse síntomas
miccionales. Es muy importante preguntar si el paciente está recibiendo o ha
recibido recientemente antibioterapia o analgesia, pues la sintomatología puede
estar enmascarada.
A la exploración
física, podremos encontrarnos defensa abdominal y rigidez si existe
perforación, existiendo los signos clásicos de peritonismo
(Blumberg, del psoas y del obturador).
El diagnóstico es
eminentemente clínico; si bien, en el hemograma suele existir leucocitosis con neutrofilia y en la radiografía de abdomen, que aunque
puede ser normal, también puede aparecer, ocasionalmente: signos de efecto
masa, obliteración de la imagen del psoas, escoliosis antiálgica,
asa centinela, aire extraintestinal o presencia de apendicolito. La ecografía puede ser de gran utilidad,
visualizándose la imagen de absceso. La TAC puede ser de ayuda diagnóstica en
casos seleccionados. Aunque el diagnóstico a veces es claro, otras veces puede
dar una lección de humildad, incluso a los clínicos más experimentados.
El tratamiento de
la apendicitis aguda es quirúrgico, teniendo en los últimos años, un aumento
del uso de cirugía laparoscópica. Si existe perforación, será necesaria
también, la administración de antibióticos. Una perforación de apéndice puede
dar, como daño colateral, una futura infertilidad femenina.
Linfadenitis mesentérica
Suele presentarse
como un cuadro de dolor localizado en zona periumbilical
o fosa ilíaca derecha, de carácter intermitente y que puede venir acompañado de
náuseas y vómitos. Aparece, habitualmente, en mayores de 2-3 años.
Su etiología es
desconocida, si bien, se ha relacionado con la existencia de cuadros
infecciosos respiratorios previos y con infección intestinal por Yersinia enterocolítica.
Histológicamente, se observa una hiperplasia nodular linfoide de los folículos
situados en la lámina propia intestinal.
A veces, puede
representar un diagnóstico diferencial difícil con una apendicitis aguda,
teniendo en más de una ocasión que recurrir a la laparotomía. En otras
ocasiones, aparece como cuadros de dolor abdominal recidivante acompañando a
los procesos infecciosos de vías altas.
Divertículo de Meckel
Un 2% de las
personas tienen un vestigio ileal del conducto vitelointestinal, en forma de divertículo de Meckel, que
puede contener: mucosa gástrica o tejido pancreático ectópicos. La mayoría son
asintomáticos, pero, pueden dar lugar a hemorragias rectales graves, que no son
de sangre roja ni melenas verdaderas. Otras formas de presentación son: la
invaginación, el vólvulo alrededor de una banda o la diverticulitis
que simula una apendicitis. En un 70% de los casos, la escintigrafía
con tecnecio revela un aumento de la captación por la mucosa gástrica ectópica.
Su tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Malrotación
Cuando el
mesenterio del intestino delgado no está fijado en la flexura duodenoyeyunal o en la región ileocecal, su base es más
corta de lo normal y predispone al vólvulo. Esto puede ocurrir ya en el feto,
debido a una rotación inadecuada hacia la izquierda de la flexura duodenoyeyunal, alrededor de los vasos mesentéricos
superiores o del ciego, que no rota y desciende por la derecha. Las bandas de Ladd pueden cruzar el duodeno, contribuyendo a la
obstrucción.
Podemos
encontrarnos con la presencia de sangre en el aspirado gástrico o en las heces,
cuando se produce un infarto intestinal. La obstrucción con vómitos biliosos
suele manifestarse en los primeros días de vida, aunque puede hacerlo en edades
más avanzadas. A todo niño con vómitos verdosos oscuros se le debe hacer un
estudio gastroduodenal alto, con contraste, para valorar la rotación intestinal,
salvo que existan signos de compromiso vascular, en cuyo caso hay que realizar
una laparotomía de urgencia.
En la intervención,
se invierte el giro del vólvulo, se moviliza el duodeno y se coloca al
intestino en una posición no rotada, con la flexura duodenoyeyunal
a la derecha, y el ciego y el apéndice a la izquierda. La malrotación
no se “corrige”, pero se ensancha el mesenterio. Para evitar posibles futuras
confusiones diagnósticas, en caso de ocurrir una apendicitis, se puede proceder
a la extirpación del apéndice.
Pancreatitis
Afortunadamente, se
trata de una patología poco frecuente en niños. Entre la etiología conocida más
frecuente, se encuentra la traumática, así como por tóxicos o fármacos.
La clínica
destacable consiste en: dolor abdominal, vómitos y fiebre. Aparece dolor
epigástrico que aumenta tras la ingesta y que se puede irradiar a espalda. La
forma más aguda y grave es la pancreatitis hemorrágica, siendo ésta rara en
niños.
El diagnóstico se
realiza por la clínica y se confirma mediante la determinación de amilasa y/o
lipasa. El niño puede adoptar una postura antiálgica,
con caderas y rodillas flexionadas. El abdomen suele estar distendido, con
ausencia de movimientos peristálticos y presenta exploración dolorosa, en
ocasiones, con palpación de una masa. La radiografía de tórax y abdomen pueden
dar hallazgos inespecíficos. La ecografía abdominal y la TAC son de gran
utilidad, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.
En cuanto el
tratamiento, los objetivos son: aliviar el dolor y corregir las alteraciones
metabólicas. Se realiza tratamiento conservador, con: dieta, corrección
hidroelectrolítica y analgesia. En ocasiones, puede ser necesaria cirugía.
Hernia inguinal incarcerada
El 1-4% de los
niños presentan hernias inguinales. Son más frecuentes en el sexo masculino
(6/1) y en el lado derecho. Los recién nacidos pretérmino
tienen mayor riesgo de presentar hernias. La mayor parte de las hernias incarceradas se presentan durante el primer año de vida.
Las hernias
asintomáticas suelen manifestarse como una masa indolora en la región inguinal.
Cuando tiene lugar la incarceración, se hacen
prominentes y dolorosas. El primer síntoma de una hernia incarcerada
suele ser el llanto brusco, con irritabilidad y rechazo de tomas;
posteriormente, vómitos, que pueden llegar a ser bi¬liosos.
El diagnóstico se
realiza, en la mayoría de los casos, por la clínica y la exploración física.
Puede ser ayudado por ecografía.
En cuanto al
tratamiento, podemos intentar la reducción manual, aplicando frío local,
analgésicos y situando al niño en posición de Trendelenburg.
Si la reducción no es posible, la hernia lleva mucho tiempo incarcerada
o existen signos de isquemia, se precisa de cirugía.
Complicaciones y secuelas
En general las
complicaciones son múltiples y las más frecuentes incluyen: necrosis y
perforación intestinal, peritonitis, hemoperitoneo, septicemia y diversos
grados de choque hipovolémico o séptico. Posteriormente se presentan secuelas
como: adherencias, síndrome de intestino corto y alteraciones de la digestión.
Tratamiento
El manejo integral
del niño con abdomen agudo incluye la estabilización del estado general del
paciente y su observación permanente:
1. Mantener vía
aérea permeable, ventilación y oxigenación adecuadas.
2. Iniciar acceso
venoso, en lo posible por catéter central.
3. Colocar sonda
vesical y naso u orogástrica.
4. Corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico, metabólico, ácido-base y trastornos de
coagulación.
5. Tratar los
diversos grados de choque.
6. Rectificar los
trastornos de coagulación.
7. Administrar
antibióticos de amplio espectro en casos de septicemia o de acuerdo a la
sospecha del foco infeccioso o resultados de laboratorio.
8. Aliviar
ocasionalmente el dolor sin interferir con el proceso de evaluación frecuente y
diagnóstico de la enfermedad de base.
9. Tratar el
abdomen agudo médico de acuerdo a cada caso en particular.
El manejo
especializado del abdomen agudo quirúrgico corre a cargo del cirujano.
Conclusiones
En el diagnóstico,
cuidados y actuación urgente lo más importante es una correcta recogida de
datos, una pormenorizada exploración física y buscar el apoyo de pruebas
complementarias; la mayor parte de las cuales son poco sofisticadas. Todo esto
sin olvidarnos de tres preguntas esenciales ¿El paciente está grave?, ¿Tiene o
tendrá compromiso funcional o vital?, ¿Qué debo hacer para llegar a una
valoración, conclusión y cuidados acertados?
Teniendo presente
que el dolor abdominales una de las causas más frecuentes de consulta en el
servicio de urgencias, con nuestro estudio concluimos que para el diagnóstico
oportuno del abdomen agudo quirúrgico, se requiere de un adecuado conocimiento
y experiencia, tanto en médicos de primer contacto como en médicos
especialistas, ya que la sospecha diagnóstica más una exploración física
minuciosa son la piedra angular para un diagnóstico certero, lo que evita
complicaciones postquirúrgicas y la alta mortalidad que puede desencadenar el
retraso en el tratamiento.
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