Ciencias de la Salud
Artículo de investigación
Caracterización e interpretación de alzas térmicas de origen indefinido
Characterization and interpretation of thermal rises of undefined origin
Caracterização e interpretação de surtos
térmicos de origem indefinida
José Félix Piguave-Cuesta I https://orcid.org/0000-0001-6897-6948 Roxana Cecilia Ruiz-Daquilema II https://orcid.org/0000-0001-9345-2919
Daniel
Andrés García-GallegosIII https://orcid.org/0000-0002-5698-0621 Jaime
Efraín Dahua-Robelly IV https://orcid.org/0000-0002-7429-7535
Correspondencia: jf.piguave14@gmail.com
*Recibido: 25
de junio de 2021 *Aceptado: 06 de
agosto de 2021 * Publicado: 28 de
agosto de 2021
I.
Médico, Investigador
Independiente.
II.
Médico, Investigador
Independiente.
III.
Médico, Investigador
Independiente.
IV. Licenciado En Nutrición Y Dietética, Investigador Independiente.
Resumen
La
fiebre de origen desconocido (FOD) es una entidad de difícil manejo si no se
tienen en cuenta sus características clínicas. El abordaje por parte del médico
debe ser sistemático y ordenado para un correcto estudio; de no ser así, puede
retrasarse o incluso obviar el diagnóstico de enfermedades potencialmente
graves, así como comprometer futuros tratamientos. El objetivo de este artículo
es ofrecer al clínico una visión general de la FOD, así como contribuir a su
mejor estudio mediante diversos protocolos de actuación. Se revisarán sus
características, mostrando sus diferentes etiologías. Un aspecto básico es el
diagnóstico; la historia clínica y la exploración física son fundamentales,
pero el punto de mayor controversia son las pruebas de laboratorio y de imagen
que se han de solicitar, aportando para ello un esquema sencillo de las pruebas
que se requieren en cada momento. Como conclusión, cabría destacar que la FOD
no es una entidad infrecuente que genera incomodidad en el médico y ansiedad en
la familia, por lo que parece necesario un manejo adecuado del paciente y un
uso racional de las pruebas complementarias para poder llegar a un diagnóstico
correcto.
Palabras clave: Fiebre de origen desconocido; fiebre periódica;
fiebre recurrente.
Abstract
Fever of unknown origin is difficult to manage if its clinical and
epidemiological characteristics are not taken into
account. Its proper study requires a systematic and methodical approach. Otherwise, the diagnosis of potentially
serious diseases can be
delayed or even overlooked, and future treatments may be jeopardized.
The objective of this report is to offer the physician a general overview of
fever of unknown
origin and to
contribute to a
more thorough study of this
entity using different diagnostic protocols. The characteristics of fever of
unknown origin are reviewed and the different
etiologies are identified. The diagnosis is the basic aspect; the clinical
history and physical examination are fundamental, but the most controversial point
concerns which laboratory tests and imaging studies should
be requested. For this
purpose, a simple
outline of the studies to be requested and their timing is provided. In
conclusion, it should be stressed that fever of
unknown origin is not an uncommon entity in pediatrics. However, it generates
uneasiness in the physician and anxiety in the family. Thus, correct patient
management and a rational use of the complementary tests would appear to be
necessary in order to reach a correct diagnosis.
Keywords: Fever of unknown origin; periodic fever; recurrent
fever.
Resumo
A
febre de origem desconhecida (FUO) é uma entidade de difícil manejo se suas
características clínicas não forem levadas em consideração. A abordagem do
médico deve ser sistemática e solicitada para um estudo correto; caso
contrário, o diagnóstico de doenças potencialmente graves pode ser retardado ou
mesmo esquecido, além de comprometer tratamentos futuros. O objetivo deste
artigo é oferecer ao clínico uma visão geral da FUO, bem como contribuir para
seu melhor estudo por meio de diversos protocolos de ação. Suas características
serão revistas, mostrando suas diferentes etiologias. Um aspecto básico é o
diagnóstico; a história clínica e o exame físico são essenciais, mas o ponto de
maior controvérsia são os exames laboratoriais e de imagem que devem ser solicitados,
fornecendo um esboço simples dos exames que são solicitados a todo momento. Em
conclusão, deve-se destacar que a FUO não é uma entidade incomum que gera
desconforto no médico e ansiedade na família, por isso parece necessário um
manejo adequado do paciente e um uso racional de exames complementares para
poder chegar. um diagnóstico correto.
Palavras-chave: Febre de origem desconhecida;
febre periódica; febre recorrente.
Introducción
La
fiebre es la manifestación clínica más frecuente y es la responsable de más de
un tercio de las consultas. Dentro de los diversos tipos, la de origen
desconocido (FOD) no es una entidad infrecuente, sino la manifestación
principal de numerosas entidades nosológicas pertenecientes a campos tan
diversos como reumatología, infectología y oncología,
entre otros. La causa de la fiebre en muchas ocasiones queda sin determinar, en
gran parte por la falta de una metodología y protocolo específicos, aspecto
básico para poder llegar a un
diagnóstico correcto. A pesar de ello, en algunos casos, incluso con un estudio
completo y ordenado no se llega a conocer su origen. En este
artículo se revisan
las posibilidades diagnósticas
más frecuentes, así como los pasos que seguir, cuando aparece una FOD.
Sólo se tratan de manera superficial otros tipos de fiebre, como las
recurrentes o periódicas, cuyo estudio requiere una revisión más profunda.
La fiebre de etiología desconocida es la temperatura corporal ≥
38,3° C (101º F) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad
transitoria y autolimitada, de una enfermedad rápida
mortal o de un trastorno con síntomas o signos de localización claros, ni se
asocia con anomalías en las pruebas comunes como radiografías de tórax,
análisis de orina o hemocultivos.
Concepto.
Características clínicas
Lo
primero es establecer el concepto de FOD, para lo cual nos remitimos a decir
que la temperatura
corporal >38,3 ºC presente
en varias ocasiones
durante más de 3 semanas, que queda sin diagnóstico tras un estudio
intenso de al menos una semana de duración en régimen hospitalario de los
pacientes. Recientemente, esta definición se ha modificado, limitando el periodo
de estancia hospitalaria a 3 días. No obstante, y pese a que las definiciones
precisas varían, es apropiado considerar que FOD cuando presenta fiebre
significativa (>38,5 ºC) durante más de 2 o 3
semanas y el
diagnóstico permanece incierto
a pesar de
una anamnesis y
un examen físico
detallado. Por tanto,
el factor común a cualquier definición es la
prolongación de la fiebre sin encontrar ninguna causa aparente para ello, lo
que genera incomodidad en el médico y ansiedad en la familia.
Actualmente, la fiebre de origen desconocido se clasifica en 4
categorías:
•
Fiebre de
origen desconocido clásica: fiebre durante > 3 semanas, sin causa
identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3
consultas externas
•
Fiebre de
origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: fiebre en
pacientes internados que reciben atención en agudo y sin infección presente o
incubándose en el ingreso, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3
días de evaluación adecuada
•
Fiebre de
origen desconocido inmunodeficiente: fiebre en
pacientes con neutropenia y otra inmunodeficiencia, si el diagnóstico sigue
siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada, incluso cultivos
negativos después de 48 h
•
Fiebre de
origen desconocido relacionada con el HIV: fiebre durante > 3
semanas en pacientes ambulatorios con infección por HIV confirmada, o > 3
días en pacientes internados con infección por HIV confirmada, si el
diagnóstico sigue siendo dudoso después de la evaluación adecuada
Las causas de fiebre de origen desconocido se dividen en 4 categorías
(ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ):
•
Infecciones (25 a 50%)
•
Trastornos del tejido conectivo (10 a 20%)
•
Neoplasias (5 a 35%)
•
Misceláneas (15 a 25%)
Las infecciones son la causa más común de fiebre de origen desconocido.
En los pacientes con infección por HIV, deben investigarse las infecciones
oportunistas (p. ej., tuberculosis, infección por micobacterias
atípicas, infecciones diseminadas por hongos, o citomegalovirus).
Los trastornos más comunes del tejido conectivo son el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoide, la arteritis de células gigantes y la
artritis reumatoide juvenil del adulto (enfermedad de Still
del adulto).
Las causas neoplásicas más comunes son el linfoma, la leucemia, el
carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular
y los carcinomas metastásicos. Sin embargo, la
incidencia de causas neoplásicas de fiebre de origen desconocido está en
disminución, probablemente debido a que se detectan por ecografía y TC, que
actualmente se usan en la evaluación inicial.
Otras causas importantes son las reacciones a medicamentos, la trombosis
venosa profunda, la embolia pulmonar recurrente, la sarcoidosis,
la enfermedad intestinal inflamatoria y la fiebre facticia.
En aproximadamente el 10% de los adultos con fiebre de origen
desconocido no es posible identificar la causa.
Conjunto de síntomas clínicos de diversa etiología, cuyo síntoma
principal es una fiebre que no cesa espontáneamente, que persiste durante más
tiempo del esperado en las enfermedades infecciosas más habituales y cuyas
causas no se han podido determinar con el procedimiento diagnóstico rutinario.
La fiebre de origen indefinido clásica se puede reconocer cuando se
cumplen los 3 criterios:
1) persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura corporal
>38,3 °C
2) el paciente tiene fiebre durante >3 semanas
3) no se ha conseguido establecer la causa o el diagnóstico no es
evidente a pesar de la realización de diagnósticos rutinarios durante ~1 semana
(≥3 días del estudio hospitalario o ≥3 visitas ambulatorias).
La fiebre de origen indefinido que aparece en un paciente hospitalizado
(después del segundo día de hospitalización), en pacientes con neutropenia o en
un paciente con infección avanzada por VIH, se puede diagnosticar cuando:
1) persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura >38,3 °C
2) no se ha conseguido establecer la causa o su diagnóstico no es
evidente, a pesar de la realización de diagnósticos rutinarios durante 3-5 días
de hospitalización.
Causas
Causas más importantes de la
fiebre de origen indefinido clásica
1) infecciones (cuanto mayor es la duración de FOD, menor es la
posibilidad de que esta sea la causa); con mayor frecuencia: tuberculosis
pulmonar y extrapulmonar; abscesos (intraabdominales, pelvianos), endocarditis infecciosa,
infección por CMV, infección por VEB, infección por VIH, enfermedad por arañazo
de gato (EAG), toxoplasmosis, fiebre tifoidea y paratifoidea A, prostatitis
crónica, micosis sistémicas; menos frecuentemente zoonosis (predominan las
enfermedades del viajero, especialmente a países tropicales): leptospirosis,
brucelosis, tularemia, psitacosis, rickettsiosis (fiebre, tifus), fiebre Q, anaplasmosis, erliquiosis, bartonelosis
2) enfermedades autoinmunes: enfermedades del tejido conectivo, con
mayor frecuencia la enfermedad de Still del adulto, poliarteritis nodosa, LES; en
ancianos con mayor frecuencia arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, AR
3) cáncer: con mayor frecuencia del sistema hematopoyético y linfático
(linfomas de Hodgkin y no Hodgkin,
leucemias y síndrome mielodisplásico), carcinoma de
células claras del riñón, adenomas y tumores de hígado, cáncer de páncreas,
cáncer de colon, tumores primarios del SNC
4) fármacos (generalmente polifarmacoterapia):
penicilina, sulfamidas, vancomicina, anfotericina B,
salicilatos, bleomicina, interferones, derivados de
la quinidina, clemastina,
derivados de la fenotiazina (prometazina,
tietilperazina), barbitúricos, fenitoína,
metildopa, haloperidol (síndrome neuroléptico maligno
→cap. 24.18), antidepresivos tricíclicos, litio. Normalmente aparece
entre 1-2 semanas del comienzo del tratamiento con estos fármacos (puede
aparecer en cualquier momento durante el tratamiento), se resuelven de forma
espontánea 48-72 h tras la interrupción en la administración (o más tiempo en
pacientes con enfermedad hepática o insuficiencia renal). La fiebre puede estar
asociada a exantema, macular o papular y con o sin un
aumento del recuento de eosinófilos en sangre
periférica. La característica de la curva febril no tiene tanta relevancia,
pero puede acompañarse de una bradicardia relativa
5) otros: cirrosis hepática y hepatitis alcohólica, embolia pulmonar
recurrente (sin graves e importantes síntomas clínicos), enfermedad
inflamatoria intestinal (especialmente la enfermedad de Crohn).
2. Causas según grupo de riesgo
1) FOD en pacientes hospitalizados (FOD hospitalaria): con mayor
frecuencia absceso (intraabdominal o pelviano),
sinusitis (asociado a presencia de tubo nasotraqueal
o nasoentérico), infección asociada a catéter venoso
sin otro foco demostrado, endocarditis (asociada a la realización de pruebas
diagnósticas invasivas, cateterización de vasos grandes o cirugía cardíaca),
diarrea asociada a C. difficile; medicamentos;
tromboflebitis séptica; embolia pulmonar; pancreatitis; hematoma retroperitoneal
2) FOD en un paciente con neutropenia: bacteriemia primaria, infección
relacionada con catéter venoso, micosis (Candida,
Aspergillus), candidiasis hepatoesplénica, absceso
pélvico (perianal, rectal); fármacos; metástasis en el SNC, metástasis hepáticas
u otras
3) FOD en un paciente infectado con VIH: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas; fármacos (p. ej. cotrimoxazol), tromboflebitis; con menor frecuencia neumocistosis, infección por CMV o virus del herpes simple,
toxoplasmosis, salmonelosis, micosis; linfoma, sarcoma de Kaposi
4) FOD en viajero que retorna de regiones tropicales: malaria (período
de incubación de hasta 6 semanas y hasta un año, en el caso de Plasmodium vivax y P. ovale puede
ser incluso de unos pocos meses o años) y otras infecciones parasitarias
tropicales (amebiasis, leishmaniasis,
tripanosomiasis, criptosporidiosis, filariasis, eosinofilia pulmonar
tropical, esquistosomiasis, paragonimiasis);
fiebre tifoidea entérica (período de incubación de hasta 6 semanas), fiebres
virales, por lo general dengue (período de incubación de 3-8 días) y chikungunya.
3. Características de la fiebre (no hay un patrón característico que
permita planear un diagnóstico diferencial):
1) fiebre séptica, héctica (durante 24 h una
subida rápida de la temperatura, a menudo hasta ~40 °C, a continuación una
bajada, a veces hasta valores normales; amplitud térmica diaria >2 °C):
absceso, tuberculosis miliar, linfomas, leucemias
2) 2 picos de fiebre en 24 h: p. ej. enfermedad
de Still en adultos, tuberculosis miliar, malaria, leishmaniasis visceral, endocarditis
3) fiebre intermitente (periódica, picos febriles recurrentes a
intervalos regulares o irregulares después de un período sin fiebre, amplitud
térmica diaria >2 °C): p. ej. malaria (recaídas
regulares cada 2 o 3 días asociadas a escalofríos), linfomas, leucemias,
neutropenia cíclica
4) fiebre continua (amplitud térmica diaria <1 °C): fiebre tifoidea
entérica, paratifoideas A, encefalitis, fármacos, provocada artificialmente
(fiebre facticia)
5) fiebre fluctuante (unos días de fiebre y días sin fiebre): p. ej. linfoma de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein, períodos alternados de 5-10 días de fiebre
>38 °C y períodos sin fiebre), brucelosis
6) fiebre alta
a) >39 °C: absceso, linfomas y leucemia, vasculitis sistémica,
infección por VIH
b) >41 °C: medicamentos y otros productos químicos (incluso las
denominadas drogas de diseño y fármacos para adelgazar) y fiebre provocada
artificialmente (la condición del paciente es desproporcionadamente buena),
alteraciones del SNC (cáncer, traumatismo, infección del SNC)
7) FOD prolongada (≥6 meses)
a) con mayor frecuencia idiopática (normalmente se resuelve
espontáneamente)
b) hepatitis granulomatosa, enfermedad de Still
del adulto, sarcoidosis, enfermedad de Crohn
c) con menor frecuencia: LES, fiebre provocada artificialmente (fiebre
facticia)
8) bradicardia relativa que acompaña a la fiebre (frecuencia cardíaca
baja en relación con la temperatura corporal; un aumento de la temperatura
corporal en 1 °C causa un aumento de la frecuencia cardíaca en 8-12/min):
linfomas, leucemia, fiebre medicamentosa, leptospirosis, psitacosis, fiebre
tifoidea entérica o fiebre paratifoidea, malaria, alteraciones del SNC
(neoplasia, infección, traumatismo), fiebre provocada artificialmente (fiebre
facticia)
9) escalofríos recurrentes que se acompañan de fiebre: infección
bacteriana (abscesos, bacteriemia, tromboflebitis séptica, brucelosis),
neoplasias (carcinoma renal, linfomas, leucemias), malaria.
4. Exploraciones complementarias básicas que permiten calificar la
fiebre como FOD
1) pruebas de laboratorio: hemograma completo y recuento diferencial de
leucocitos, VHS, electrólitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea,
creatinina, ácido úrico, examen general de orina, factor reumatoide y anticuerpos
antinucleares, pruebas microbiológicas: hemocultivos tomados idealmente sin
antibióticos (siempre que sea posible), urocultivo,
IGRA, diagnóstico microbiológico de la tuberculosis y de las micobacteriosis →cap. 3.15, pruebas serológicas (VIH,
CMV, anti Epstein-Barr)
2) pruebas de imagen: ecografía abdominal, radiografía de tórax, TC o
FDG-PET-TC, RMN de abdomen y de pelvis (y si es necesario también de cabeza y
cuello).
Diagnóstico
Es relevante obtener una anamnesis detallada. La exploración física debe
ser exhaustiva y repetirse. Asegurarse de que la medición de la temperatura
corporal se ha tomado correctamente y los resultados son correctamente
interpretados más adelante. Los síntomas principales de la anamnesis y de la
exploración física asociados con FOD (denominados síntomas localizadores) y los
resultados de las pruebas básicas son primordiales para el diagnóstico inicial
e indican cómo planificar el posterior diagnóstico y tratamiento. Si la
condición clínica del paciente es buena, los procedimientos diagnósticos
iniciales se pueden realizar de forma ambulatoria.
Si no existe riesgo vital y el paciente está en el hospital, se acepta
el principio de anticipación, observación cuidadosa y confirmación gradual o
exclusión a través de ayudas de investigación focalizadas hacia las causas más
probables en un grupo de riesgo (p. ej. estadía en zonas tropicales, FOD en
pacientes hospitalizados, pacientes con neutropenia o infectados por VIH,
personas >50 años de edad). Iniciar estudio con pruebas de diagnóstico no
invasivas y a continuación, en caso de necesidad, invasivas. En un paciente con
fiebre que ha visitado zonas endémicas de malaria se debe excluir esta
enfermedad de forma urgente (el tratamiento preventivo durante la estancia en
las zonas tropicales no excluye la enfermedad).
Si se sospecha fiebre por medicamentos, en la primera etapa en la medida
de lo posible, interrumpir todos los fármacos administrados (incluyendo
medicamentos y productos auxiliares que se venden sin receta médica) o limitar
su número al mínimo necesario. Asegurarse de que el paciente no ha consumido
drogas sintéticas (“drogas de diseño”) o fármacos para adelgazar no aprobados
por las autoridades sanitarias. La fiebre por fármacos generalmente desaparece
entre 48-72 h después de dejar de tomar el fármaco nocivo.
En casos justificados algunos autores proponen usar un tratamiento
empírico orientado a la sospecha etiológica más probable, mientras se completa
el estudio: lo más común es la tuberculosis (prueba de tuberculina positiva, baciloscopia, cultivo de Koch y/o biología molecular con
terapia antimicobacteriana), endocarditis bacteriana
(antibióticos, antifúngicos) y arteritis de células
gigantes (arteria temporal) u otras enfermedades inflamatorias del tejido
conectivo (después de la exclusión de la infección glucocorticoides y AINE). El
alivio de la fiebre y otros síntomas bajo la influencia de la terapia confirma
el diagnóstico inicial. En caso de mejoría transitoria debe intensificarse la
búsqueda de neoplasias, en especial si la fiebre se acompaña de otras
manifestaciones generales o de aumento de tamaño de ganglios linfáticos.
Diagnóstico diferencial
1. Errores de medición de la temperatura corporal: para cumplir con el
criterio de aumento de la temperatura corporal >38,3 °C, es necesario
determinar cómo, dónde y bajo qué circunstancias el paciente ha realizado las
mediciones: tipo de termómetro (mercurio, electrónico, digital, de
infrarrojos), lugar anatómico en el que se toma temperatura (boca, frente,
axila, oído, recto), hora del día, frecuencia, condiciones y método de
medición. Se debe verificar cómo el paciente se toma la temperatura y cómo
prepara el termómetro. La medición menos precisa es en la zona de la axila
(temperatura más baja de la básica ~0,8 °C) y del oído (mucha oscilación, p.
ej. a causa de la presencia de cerumen). En la boca la temperatura es más baja
en ~0,5 °C, mientras que en el recto es más alta en ~0,5 °C. Se debe educar al
paciente ambulatorio en la forma correcta de la toma de temperatura corporal.
Idealmente, las mediciones deben llevarse a cabo varias veces al día durante
varios días en el hospital, junto con la medición simultánea de la frecuencia
cardíaca, lo que permite eliminar errores y realizar la curva de la fiebre y de
la frecuencia cardíaca. Debe recordarse que los valores normales de temperatura
corporal muestran variaciones diarias, estacionales, relativas al ciclo
menstrual y dependientes del estado nutricional.
2. Fiebre facticia: por lo general persiste largo tiempo, normalmente
aparece por la mañana, está acompañada de síntomas variables. El curso de la
enfermedad no es claro y en la anamnesis se detectan hospitalizaciones
frecuentes. Generalmente los pacientes se mantienen en buen estado
general. Los fármacos antipiréticos generalmente son ineficaces. Asociada a
pacientes con trastornos psicológicos y mentales; a menudo se observan
enfermedades somáticas. En el hospital los pacientes generalmente se niegan a
dar su consentimiento para una medición de temperatura controlada del cuerpo y
para algunas pruebas diagnósticas. Cuando se mide la temperatura con un
termómetro de mercurio, las mediciones son generalmente muy altas, sin ninguna
variación diurna. La piel está fría, hay una bradicardia relativa. En
ambulatorio o en hospital después de tomar la temperatura se tiene que pedir
una muestra de orina y medir su temperatura inmediatamente después de la
micción (siempre es un poco más alta que la temperatura medida en la boca o
debajo del brazo).
Evaluación
En los casos más desconcertantes, como en la fiebre de origen
desconocido, generalmente es un error considerar que ya se ha obtenido toda la
información posible, o que ésta fue registrada con precisión por otros médicos.
Los profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha informado
antes (p. ej., para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias
de los detalles de las anamnesis anteriores (antecedentes familiares,
antecedentes sociales). Los errores iniciales por omisión pueden ser
perpetuados por los médicos durante varios días de internación, lo que lleva a
realizar muchas pruebas innecesarias. Aún cuando la
evaluación inicial haya sido exhaustiva, los pacientes suelen recordar nuevos
detalles cuando se les repiten las preguntas.
Por otra parte, los médicos no deben ignorar los resultados de las
pruebas anteriores, y no deben repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad
de que los resultados pueden ser diferentes (p. ej., porque el estado del
paciente cambió, porque la enfermedad evoluciona lentamente).
Anamnesis
La anamnesis tiene por objetivo descubrir síntomas y hechos que indiquen
la causa (p. ej., viajes, ocupación, antecedentes familiares, exposición a
vectores animales, antecedentes dietarios).
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y el
esquema de la fiebre (p. ej., si es intermitente o constante). Los patrones de
la fiebre suelen tener poca importancia o ninguna en el diagnóstico de la
fiebre de origen desconocido, aunque una fiebre que aparece en días alternos
(terciana) o cada 3 días (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en
un paciente con factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la
ubicación (aunque no la causa) del trastorno de base. Los médicos deben
preguntar en general, y después específicamente, sobre el malestar en cada
parte del cuerpo.
Revisión de aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas no
específicos, como pérdida de peso, anorexia, cansancio, sudoración nocturna y
cefaleas. También deben registrarse los síntomas de los trastornos del tejido
conectivo (p. ej., mialgias, artralgias, erupciones) y del tubo digestivo
(diarrea, esteatorrea, malestar abdominal).
Antecedentes personales: deben incluir trastornos que se sabe causan
fiebre, como el cáncer, la tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo,
la cirrosis alcohólica, la enfermedad intestinal inflamatoria, la fiebre
reumática y el hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o
factores que predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso
(p. ej., debido a enfermedades como la infección por HIV, el cáncer, la
diabetes o el uso de inmunosupresores), los trastornos estructurales del
corazón, las anomalías de tracto urinario, las cirugías y la colocación de
dispositivos (vías intravenosas, marcapasos, prótesis articulares).
Los antecedentes de uso de fármacos deben incluir información sobre
medicamentos específicos que se sabe causan fiebre.
Las preguntas sobre los antecedentes sociales deben incluir factores de
riesgo para las infecciones como uso de drogas inyectables, prácticas sexuales
de alto riesgo (relaciones sin protección, parejas múltiples), contactos
infectados (p. ej., por tuberculosis), viajes y la posible exposición a
animales o insectos y garrapatas vectores de enfermedades. Deben identificarse
también los factores de riesgo para el cáncer, como el tabaquismo, el abuso del
alcohol y la exposición laboral a sustancias químicas.
Los antecedentes familiares deben incluir información sobre las causas
hereditarias de la fiebre (p. ej., la fiebre familiar del Mediterráneo).
Los registros médicos anteriores deben analizarse en busca de resultados
previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza
determinados trastornos.
Examen físico
Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de
caquexia, ictericia y palidez.
La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales
(que indican un sitio de infección) y erupciones (p. ej., erupción malar en el
lupus eritematoso sistémico); la inspección debe incluir el periné y los pies,
especialmente en los diabéticos, que son susceptibles a las infecciones en
estas zonas. El médico también debe buscar signos cutáneos de endocarditis,
como nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos
(nódulos de Osler), máculas hemorrágicas no sensibles
en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway),
petequias y hemorragias en astilla bajo las uñas.
Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones,
el abdomen y las tiroides) debe palparse para buscar
zonas de aumento de la sensibilidad, hinchazones u organomegalias;
se incluyen un tacto rectal y uno pelviano. La percusión de los dientes permite
detectar dolor (que indica un absceso apical). Durante la palpación, debe notarse
cualquier adenopatía regional o sistémica; por ejemplo las adenopatías
regionales son características de la linfadenitis
regional, en contraste con las adenopatías difusas de un linfoma. El corazón se
ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana) y frotes (que
indican pericarditis debida a un trastorno reumático o infeccioso).
A veces, las anomalías físicas clave de los pacientes con fiebre de
origen desconocido son tan leves o sutiles que hacen necesario el examen físico
repetido para detectar una causa (p. ej., con la detección de una adenopatía
nueva, un soplo cardíaco, una erupción o un nódulo con una leve pulsación en la
arteria temporal).
Historia
clínica
Una buena historia
clínica es fundamental
para orientar el
diagnóstico; de hecho, la mayoría de las series afirman que la historia
clínica y un examen físico completo sugieren el diagnóstico final en los
pacientes con FOD. La historia clínica deberá recoger aspectos sobre las
características de la fiebre (duración, intensidad, patrón que sigue), así como
las manifestaciones que la acompañan; entre ellas conviene prestar especial atención a
los síntomas musculosqueléticos, mucocutáneos,
oculares y gastrointestinales. También deberán recogerse las enfermedades
previas del paciente,
la historia de
viajes recientes, la
exposición a animales
y los medicamentos
que toma, así como una breve
historia familiar y social.
La
anamnesis deberá tener en cuenta cualquier síntoma relevante. Así, la fiebre
con picos agudos sugiere bacteriemias transitorias asociadas con infecciones
piógenas, patrón que también se observa en la ARJ. La fiebre recurrente se
observa en el paludismo, en las infecciones por Borrelia
y en los linfomas, mientras que las fiebres recurrentes separadas por varios
días sin hipertermia son más sugerentes de causas de fiebre periódica. La
pérdida de peso significativa o el deterioro del crecimiento sugieren
enfermedades crónicas de larga evolución, como la enfermedad intestinal inflamatoria.
El dolor articular
y los exantemas son característicos de las colagenopatías y de infecciones como la hepatitis B o la
enfermedad de Lyme.
El
antecedente de fiebre o infecciones recurrentes puede indicar un defecto
inmunológico, como la neutropenia cíclica o las deficiencias de
inmunoglobulinas. Debe
investigarse en profundidad
cualquier contacto con
individuos infectados o enfermos. Así, las guarderías pueden ser una fuente
de exposición a
enfermedades transmisibles: mononucleosis, citomegalia,
hepatitis o salmonelosis. El contacto con animales puede sugerir leptospirosis
(perros, ratas), toxoplasmosis (gatos), psitacosis (aves) o salmonelosis
(tortugas). Se debe interrogar sobre estancias en zonas campestres, picadura de
garrapatas (enfermedad de Lyme, rickettsiosis)
o picaduras de mosquito (arbovirosis). La historia
alimentaria debe incluir datos sobre el consumo de carne cruda (brucelosis,
toxoplasmosis), carne de caza (tularemia), pescado
crudo (salmonelosis) y leche no pasteurizada (brucelosis, salmonelosis).
Finalmente, los niños con picaduras pueden estar expuestos a enfermedades
infecciosas, como la larva migrans visceral o la
toxoplasmosis.
Signos de alarma
Los siguientes signos son de especial interés:
•
Inmunodeficiencia
•
Soplo cardíaco
•
Presencia de dispositivos (p. ej., vías venosas,
marcapasos, prótesis articulares)
•
Viajes recientes a zonas endémicas
Interpretación de los hallazgos
Después de una anamnesis y un examen físico exhaustivos, son típicos los
siguientes escenarios:
•
Se descubren nuevos signos y síntomas que indican
localización y que no estaban presentes o no fueron detectados o tratados en
las exploraciones anteriores. Estos hallazgos se interpretan e investigan como
se indica (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ).
•
Con mayor frecuencia, la evaluación detecta solo
hallazgos inespecíficos que aparecen en varias causas diferentes de fiebre de
origen desconocido, pero a la vez identifica factores de riesgo que ayudan a
dirigir las pruebas posteriores (p. ej., viajes a zonas endémicas, exposición a
vectores animales, insectos o garrapatas). A veces, los factores de riesgo son
menos específicos pero pueden sugerir una clase de enfermedad; por ejemplo la
pérdida de peso sin anorexia coincide más con una infección que con un cáncer,
el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles deben
investigarse.
•
En el escenario más complicado, los pacientes
tienen sólo hallazgos inespecíficos y ningún o múltiples factores de riesgo, lo
que hace necesario un abordaje lógico y secuencial de los estudios. Las pruebas
iniciales se usan para limitar las posibilidades diagnósticas y decidir las
pruebas siguientes.
Conclusiones
La Fiebre de origen indefinido representa el 0,5-3% de las
hospitalizaciones pediátricas. Para un diagnóstico y un enfoque adecuados se
necesita tener en cuenta la
etiología más frecuente,
así como distintos factores de interés, como la región
geográfica, la época del año y la edad del paciente, elementos que afectan a la
distribución de las distintas causas. Evaluación inicial en la fiebre de origen
desconocido en niños. Las causas de la FOD generalmente se dividen, por orden
de frecuencia, en infecciosas, enfermedades del colágeno, neoplasias y
miscelánea. Hasta en un 25% de los casos de FOD, la fiebre se resuelve
espontáneamente sin llegar a un diagnóstico concreto, a pesar de un adecuado
manejo diagnóstico del paciente.
En la
mayoría de las
series más de la
mitad de los
niños hospitalizados por
FOD son menores
de 6 años,
con claro predominio por el sexo masculino. La duración
media de la fiebre suele oscilar en torno a 15-30 días, y ésta es en general
mayor para los casos de etiología no infecciosa. La etiología
infecciosa es, con
mucho, la causa
más frecuente de FOD en niños
menores de 6 años. Para los mayores de esa edad, aunque las infecciones siguen
siendo la primera causa, en
una proporción sustancial
se deberá a
otros procesos no infecciosos, como conectivopatías
y neoplasias. El grado de fiebre en los casos de FOD no está relacionado con el
diagnóstico ni con el pronóstico.
La anamnesis exhaustiva,
el examen físico
completo y la
observación del paciente con repetición secuencial de la
exploración siguen siendo
las herramientas más
útiles y las
que ofrecen mayor sensibilidad diagnóstica en el manejo del niño con
FOD. Los estudios complementarios deberán realizarse de manera ordenada y
secuencial. Los estudios que deben realizarse en la primera fase (hematimetría,
analítica sérica y urinaria básica,
radiología torácica y
PPD) pueden llevarse
a cabo en
régimen ambulatorio para evitar costes de hospitalización. Los estudios
complementarios que cabe
realizar en fases
posteriores de la investigación se decidirán en función de la
sospecha diagnóstica y
se llevarán a
cabo en régimen
de ingreso hospitalario. Hasta un
40% de los niños con FOD presentan un trastorno grave o secuelas permanentes,
con una mortalidad entre el 6 y el
17%. El cuadro
genera incomodidad en
el médico y
ansiedad en la
familia, por lo
que su estudio
requiere un protocolo ordenado y sistemático para llegar
a un diagnóstico correcto.
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