DOI: https://doi.org/10.23857/dc.v9i3.3427
Dom. Cien., ISSN: 2477-8818
Vol. 9, núm. 3. Julio-Septiembre, 2023, pp. 65-78
Manejo de crisis convulsiva y estatus epiléptico en unidad de cuidados intensivos pediátricos
http://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/index
Ciencias de la Salud
Artículo de Revisión
Manejo de crisis convulsiva y estatus epiléptico en unidad de cuidados intensivos
pediátricos
Management of seizures and status epilepticus in a pediatric intensive care unit
Gestão das convulsões e do estado de mal epilético na unidade de cuidados
intensivos pediátricos
Correspondencia: jennifer26paovm@yahoo.com
*Recibido: 10 de marzo de 2023 *Aceptado: 12 de mayo de 2023 * Publicado: 27 de junio de 2023
I. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico Cirujano; Investigadora Independiente; Quito,
Ecuador.
II. Médica; Investigadora Independiente; Cotacachi, Ecuador.
III. Médico General; Investigador Independiente; Quito, Ecuador.
IV. Magíster en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico General; Investigadora Independiente; Quito, Ecuador.
Jennifer Paola Villacrés Mosquera
I
jennifer26paovm@yahoo.com
https://orcid.org/0009-0000-8577-0618
Daniel Andres Falconi Toro
III
danielitoeman@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5918-6896
Mónica Isabel Laso Gualacata
II
monica_laso94@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0009-1492-2915
Diana Matilde Tipán Quishpe
IV
mati.tipan@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1014-4775
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Resumen
El estado o estatus epiléptico (EE) es una de las urgencias neurológicas más frecuentes en la infancia,
con una morbilidad y mortalidad elevadas, aunque inferiores a las de adultos, y con alta probabilidad
de secuelas neurológicas. La presente investigación se enmarca dentro de una metodología de tipo
bibliográfica documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolección, selección, evaluación
y análisis de la información, que se ha obtenido mediante medios electrónicos en diferentes
repositorios y buscadores tales como Google Académico, Science Direct, Pubmed, entre otros,
empelando para ellos los diferentes operadores booleanos y que servirán de fuente documental, para
el tema antes planteado. No hay que olvidar que existen diferentes tipos de estatus convulsivos, sin
embargo, los manejos farmacológicos suelen ser los mismos, hay una amplia gama de fármacos
disponibles para combatir esta patología, sin embargo, se debe valorar muy bien el estado del niño
para escoger su administración, y esto se basa en la duración del episodio epiléptico, hay tratamientos
de primera línea (0 – 5 min), tratamientos de segunda línea para episodios mayores de 5 minutos pero
que no excedan la hora y tratamientos de terceras línea para eventos convulsivos de más de 1 hora,
el objetivo del tratamiento es controlar el evento convulsivo dentro de los primeros 5 minutos, cuando
este se prolonga por mucho más tiempo existen probabilidades de daño neurológico y hasta la muerte.
Palabras Claves: Convulsivo, Pediátrico, Neurológico, Lesiones, Línea.
Abstract
Status epilepticus (EE) is one of the most frequent neurological emergencies in childhood, with high
morbidity and mortality, although lower than in adults, and with a high probability of neurological
sequelae. documentary bibliographic methodology. Since it is a systematized process of collection,
selection, evaluation and analysis of information, which has been obtained through electronic means
in different repositories and search engines such as Google Scholar, Science Direct, Pubmed, among
others, using the different Boolean operators for them. and that will serve as a documentary source,
for the topic raised above. It should not be forgotten that there are different types of convulsive status,
however, the pharmacological management is usually the same, there is a wide range of drugs
available to combat this pathology, however, the child's condition must be carefully assessed to
choose his administration, and this is based on the duration of the epileptic episode, there are first-
line treatments (0 – 5 min), second-line treatments for episodes longer than 5 minutes but not
exceeding 1 hour, and third-line treatments for convulsive events of more than 1 hour, the goal of
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treatment is to control the seizure event within the first 5 minutes, when it lasts much longer there are
chances of neurological damage and even death.
Keywords: Convulsive, Pediatric, Neurological, Lesions, Line.
Resumo
O status epilepticus (SE) é uma das emergências neurológicas mais frequentes na infância, com uma
elevada taxa de morbilidade e mortalidade, embora inferior à dos adultos, e com uma elevada
probabilidade de sequelas neurológicas. Trata-se de um processo sistematizado de recolha, seleção,
avaliação e análise da informação, que tem vindo a ser obtida por via eletrónica em diferentes
repositórios e motores de busca como o Google Scholar, Science Direct, Pubmed, entre outros,
utilizando para o efeito os diferentes operadores booleanos e que servirá de fonte documental para o
tema acima abordado. Não se deve esquecer que existem diferentes tipos de status seizures, no
entanto, o tratamento farmacológico é geralmente o mesmo, existe uma vasta gama de fármacos
disponíveis para combater esta patologia, no entanto, a condição da criança deve ser avaliada muito
cuidadosamente para escolher a sua administração, e esta baseia-se na duração do episódio epilético,
existem tratamentos de primeira linha (0 - 5 min), e tratamentos de segunda linha para episódios mais
longos (0 - 5 min), O objetivo do tratamento é controlar o episódio convulsivo nos primeiros 5
minutos; quando este se prolonga por muito mais tempo, existe a probabilidade de ocorrerem danos
neurológicos e mesmo a morte.
Palavras-chave: Convulsão, Pediátrica, Neurológica, Lesão, Linha.
Introducción
El estado o estatus epiléptico1 (EE) es una de las urgencias neurológicas más frecuentes en la infancia,
con una morbilidad y mortalidad elevadas, aunque inferiores a las de adultos, y con alta probabilidad
de secuelas neurológicas (Carrión & de Miguel, 2021).
En la génesis de su definición en SE clínicamente se reconoció como un cuadro en el que la
actividad epiléptica persiste por más de 30 minutos o como 2 o más crisis subintrantes, esto es sin
una recuperación completa entre ellas. Con el pasar del tiempo este periodo de 30 minutos ha ido
acortándose progresivamente llegando a lo que hoy conocemos como la definición operacional de SE
y que consiste en una crisis de 5 minutos o más. Lo anterior obedece a lo complejo del cuadro y a la
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necesidad de que el paciente reciba un tratamiento lo más rápido como sea posible (Velásquez Núñez,
2017).
La epidemiologia del Estatus epilépticos en niños es variable en el mundo, teniéndose en
cuenta diferencias entre países desarrollados y en vía de desarrollo; estadísticas norteamericanas,
indican que aproximadamente por año se presentan 150.000 casos de EE reportados, dejando
alrededor de 55.000 muertes, con una incidencia anual de estado epiléptico es de 10 a 40 / 100.000.
En los países en vías de desarrollo donde reside 80% de los 40 millones de individuos con epilepsia
en el mundo, parece ser muy frecuente, sin embargo, muy pocos estudios sustentan estas estadísticas
sobre todo en población pediátrica (Pérez et al., 2017).
El EE se ha clasificado de distintas formas. Según las características de la crisis, de acuerdo a
la Clasificación Internacional de Crisis Epilépticas1 describe: EE Convulsivo (EEC) y EE No
convulsivo (EENC), que difieren en su expresión clínica, complicaciones neurológicas y riesgo de
mortalidad. Según etiología, de acuerdo a la clasificación de Hauser modificada, se describe: EE de
causa aguda, EE febril, EE de causa idiopática, EE de causa remota y EE en encefalopatía progresiva
(Ch et al., s/f).
Metodología
La presente investigación se enmarca dentro de una metodología de tipo bibliográfica
documental. Ya que es un proceso sistematizado de recolección, selección, evaluación y análisis de
la información, que se ha obtenido mediante medios electrónicos en diferentes repositorios y
buscadores tales como Google Académico, Science Direct, Pubmed, entre otros, empelando para ellos
los diferentes operadores booleanos y que servirán de fuente documental, para el tema antes
planteado.
Resultados
Etapas del estado epiléptico
1. 5 min: EE precoz, momento de iniciar las medidas terapéuticas que se detallarán.
2. 30 min: EE establecido.
3. EE refractario (EE-R): no responde a tratamiento de 1° o 2° línea, entre 60 y 120 min, requiere
anestesia general.
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4. EE súper-refractario (EE-SR) si, tras 24 h de anestésicos, el EE continua o recurre, incluyendo
recaídas durante la reducción o retiro de anestésicos (Vargas L et al., 2016).
Cuadro clínico
1. Historia clínica
Dirigida a obtener los siguientes datos:
1. Edad y sexo.
2. Identificar la posible etiología:
• Sintomático remoto (convulsión ocurrida sin una provocación aguda en un paciente con
historia de dolor conocido en el SNC asociado con un gran riesgo de convulsiones).
• Sintomático agudo: (una convulsión ocurrida durante una enfermedad aguda en la que existió
un dolor neurológico o disfunción sistémica metabólica).
• Encefalopatía progresiva (una convulsión ocurrida en el contexto de una enfermedad
neurológica).
• Criptogénica (síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastault).
3. Antecedente personal de epilepsia y edad de la primera convulsión.
4. Historia de convulsión neonatal.
5. Antecedente de asfixia perinatal.
6. Historia familiar de epilepsia, retardo mental, convulsión febril.
7. Tipo de convulsión: parcial simple, parcial compleja, parcial con generalización secundaria,
generalizada tónico o tónico-clónica, mioclónica, atónica o convulsión no clasificada.
8. Uso de medicamentos antiepilépticos (dosis, posologías y regularidad).
9. Escala de Desarrollo de Denver y el desarrollo de cuatro áreas: personal social, motor fino
adaptativo, lenguaje y motor grueso.
2. Examen físico
En general se trata de identificar el estado del paciente, presencia de complicaciones y establecer la
posible etiología del estado convulsivo.
• Evaluación de signos vitales, estado de hidratación, apariencia del paciente.
• Identificar el tipo de convulsión.
• Compromiso cardio-respiratorio.
• Especial énfasis en el examen neurológico para establecer alteraciones.
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3. Ayudas diagnósticas y de laboratorio
1. Exámenes de laboratorio
• Cuadro hemático. Se solicitarán reactantes de fase aguda si se sospecha infección.
• Bioquímica: electrolitos (sodio, potasio) /calcio/glicemia/BUN.
• Gases arteriales.
• Niveles de medicamentos (si los venía recibiendo).
• Otros estudios toxicológicos si hay sospecha (Alarcón, s/f).
Diagnostico
A la hora del diagnóstico ante un cuadro de convulsiones, hay que distinguir entre las debidas a una
posible epilepsia y las que no. En la mayoría de los casos, la evaluación clínica es suficiente para
establecer un diagnóstico correcto, basado en la descripción detallada del episodio y los posibles
factores precipitantes, pero otras veces no queda claro, y se corre el riesgo tanto de establecer falsos
diagnósticos de epilepsia como de retrasar el diagnóstico correcto de crisis epilépticas. Frente a una
crisis, hay que responder de inmediato con un tratamiento para evitar su evolución a status convulsivo.
Las crisis secundarias generalmente se acompañan de otros signos y síntomas propios de la
enfermedad causante, por lo que es muy importante realizar una anamnesis y una exploración física
completa, y no centrarse únicamente en el aspecto neurológico. Generalmente, la crisis es secundaria
si hay un contexto febril, con o sin signos meníngeos o de cualquier infección del sistema nervioso
central. También hay que evaluar los antecedentes mediante un TAC urgente. Otra medida es el
análisis de muestras de sangre, de vómitos, orina o heces para terminar de descartar clínicamente
otras causas de la convulsión diferente a la epilepsia. Una vez descartadas las otras posibilidades, es
importante conocer las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas (Reyes Tapia, 2021).
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Tratamiento
Tabla 1. Medicamentos para el tratamiento del estado epiléptico
Medica
mento
Dosis
inicial
Presentac
iones
Mantenim
iento
Efectos
adversos
Uso por
tipo
Mecanism
o de
Disponibi
lidad
de
epilepsia
acción
en
Colombia
Clonaze
pam
1 mg IV
por dosis.
Se puede
repetir con
1
mg (hasta
4 mg)
Amp 1
mg/ml
No
infusión
Hipotensió
n,
depresión
respiratoria
(menos
frecuente)
EE focal
-
generaliza
do
Activación
de
receptores
GABA
Disponibl
e
Diazepa
m
0,15
mg/kg IV
hasta 10
mg por
dosis, se
puede
repetir en 5
min
Amp 2
ml/10 mg
5 mg/min
Hipotensió
n,
depresión
respiratoria
EE focal
-
generaliza
do
Activación
de
receptores
GABA
Disponibl
e
Midazol
am
0,2 mg/kg
IM
Hasta 10
mg
Amp 5
mg/5 ml -
15 mg/3
ml
0,1-2,9
mg/kg/h
Hipotensió
n,
depresión
respiratoria
EE focal
-
generaliza
do
Activación
de
receptores
GABA
Disponibl
e
Lorazep
am
0,1 mg/kg
IV hasta 4
mg por
dosis, se
puede
Amp 4
mg/1 ml
2 mg/min
Hipotensió
n,
depresión
respiratoria
EE focal
-
generaliza
do
Activación
de
receptores
GABA
No
disponible
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repetir en
5-10 min
Fenitoín
a
20 mg/kg
IV, se
puede dar
adicional
5-10
mg/kg
Amp 250
mg/5 ml
No
infusión
Hipotensió
n, arritmias
EE focal -
focal con
generaliza
ción
secundari
a
Bloqueado
r de
canales de
sodio
Disponibl
e
Fenobar
bital
20 mg/kg
IV, se
Puede dar
adicional
5-10
mg/kg
Amp 50
mg/2 ml
No
infusión
Hipotensió
n,
depresión
respiratoria
EE focal -
focal con
generaliza
ción
secundari
a
Activación
de
receptores
GABA
Disponibl
e
Divalpro
ato
20-40
mg/kg
Amp 500
mg/5
No
infusión
Hiperamon
e-
EE focal -
Múltiples
Disponibl
e
de sodio
IV, se
puede dar
adicional
20 mg/kg
ml
mia,
pancreati-
tis,
Hepatotoxi
- cidad
EE de
inicio
Generaliz
ado,
mioclonía
s
mecanism
os de
acción
Levetira
cetam
3-4 g (IV o
vía oral)
Amp 500
mg/5 ml,
tableta
500 mg y
1 g ( > 90
%)
No
infusión
Psicosis,
depresión
EE focal -
EE de
inicio
generaliza
do,
mioclonía
s
Modulador
de
vesículas
sinápticas
2A
Disponibl
e
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Topiram
ato
200-400
mg Sonda
nasogástri
ca
-oral (> 80
%)
Tab 25
mg/50
mg/100
mg/20 mg
No
infusión
Acidosis
metabólica
, urolitiasis
EE focal -
EE de
inicio
generaliza
do
Múltiples
mecanism
os de
acción
Disponibl
e
Lacosam
ida
200-400
mg
Amp 200
Se puede
subir
Prolongaci
ón
EE focal -
Bloqueado
r
Disponibl
e
IV
mg/20 ml
hasta 600
mg. No
infusión
PR, mareo
focal con
generaliza
ción
secundari
a
de canales
de sodio
Ketamin
a
5 mg/kg
IV
Hasta 4,5
mg/ kg
Amp 500
mg/10 ml
1,2-7,5
mg/kg/h
Neurotoxic
idad
Estado
epiléptico
Unión
receptores
NDMA
Disponibl
e
Propofol
2 mg/kg
hasta
Amp 200
2-15
mg/kg/h
Síndrome
Estado
Múltiples
Disponibl
e
10 mg/kg
mg/20 ml
limitado a
5 mg/kg/h
para
tratamient
os
> 48 h)
de infusión
por
propofol
epiléptico
mecanism
os de
acción,
activación
de
receptores
GABA
Tiopenta
l
3 mg/kg
IV
Vial
1g/0,5g
2 a 5
mg/kh/hr
Hipotensió
n,
hipoventila
- ción,
cefalea
Estado
refractario
Potencia
GABA y
disminuye
la
respuesta
Disponibl
e
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de
glutamato
Nota. Adaptado de Tratamiento del estado epiléptico, consenso de expertos. Asociación Colombiana
de Neurología, Comité de Epilepsia, por Vergara Aguilar et al., 2019, Acta Neurológica Colombiana.
Objetivos
• Controlar las convulsiones
• Tratar la lesión causal de ser posible y las complicaciones
• Evitar la hipoxemia y la hipercapnea
• Mantener una hemodinamia estable
• Mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico Medidas generales
• Evaluación del ABCD primario y reconocimiento de la crisis o el estado convulsivo
• Ingreso en el Área Intensiva Municipal
• Protección de las lesiones mecánicas, colocar en plano blando pero firme, aflojar ropas
apretadas
• Permeabilizar las vías aéreas, oxigenoterapia y oximetría de pulso
• Canalizar vena periférica y controlar hemodinamia
• Obtención de sangre para parámetros de laboratorio (Glicemia, hemograma, creatinina),
dosificación de drogas antiepilépticas, búsqueda de tóxicos
• Dextrosa hipertónica 20-30 % si sospecha hipoglicemia (Diabetes o alcohólicos), aunque
idealmente debe tenerse el resultado por una determinación rápida. La dosis pediátrica es de
2-3 mL/kg dosis
• Tiamina 100 mg i.v. sí etilismo o sospecha de hipovitaminosis
• Monitorización electrocardiográfica y electroencefalográfica si fuese posible
• Eliminar factores precipitantes
• Tratamiento de la etiología (Machado et al., 2006).
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Medidas específicas
Anticonvulsivantes
PRIMERA LÍNEA (Primeros 30 minutos)
• Diazepam (Ámp. 10 mg/2 mL)
− Niño: 0,3-0,5 mg/kg/dosis i.v., se inicia con 0,3 y se incrementa cada 10
minutos sin pasar de 15 mg como dosis máxima. Puede utilizarse también por
vía rectal, sublingual y retrolabial.
• Fenitoina (Bb. 250 mg)
− Niño: 10-15-20 mg/kg/dosis i.v. a < 50 mg/min., como mantenimiento de 5 a
10 mg/kg/día dividido en dosis cada 8- 12 horas. Estos medicamentos deben
asociarse dado el corto período de acción del primero y al inicio en 10-30 min.
del segundo. No se recomienda el uso de Diazepam si ya ha pasado la crisis
(Machado et al., 2006).
Otras alternativas
• Lorazepam
− Niño: 0,05-0,1-0,2 mg/kg/dosis, puede utilizarse por vía endovenosa y rectal y
repetirse hasta 3 dosis cada 10-15 minutos.
• Midazolam
− Niño: 0,5-1,0 mg/kg dosis que puede repetirse a los 10- 15 minutos.
Una vez de sospecha el EE, se deben considerar los tiempos de atención según la Liga Internacional
contra la Epilepsia (ILAE, por sus siglas en inglés: International League Against Epilepsy) para
iniciar tratamiento farmacológico, tan pronto se haya estabilizado el paciente.
• 0-5 minutos (autolimitado a continuo - estado convulsivo inminente): se sugiere
utilizar benzodiacepinas (BZD) extra o intrahospitalario intramuscular (IM) o
intravenoso (IV). El uso de las BZD debe estar sujeto a la disponibilidad de
medicamentos y de la vía de administración más rápida, por la duración del efecto
y el conocimiento en el manejo de las complicaciones. Se deben considerar los
efectos adversos, la interacción medicamentosa y la edad del paciente.
• (5-20 minutos): Los antiepilépticos sugeridos son: (1) ácido valproico, (2)
fenobarbital y (3) levetiracetam. En la población pediátrica, el uso de ácido
valproico como segunda línea de manejo ha mostrado una efectividad similar e
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incluso superior a la observada con fenobarbital y levetiracetam. El levetiracetam,
a pesar de tener estudios que muestran su efectividad en el manejo EE en niños,
presenta una importante limitante en nuestro país teniendo en cuenta que la
aprobación para su uso es en pacientes mayores de cuatro años. Se sugiere ácido
valproico de primera línea en epilepsias mioclónicas tanto en niños como en
adultos (Vergara Aguilar et al., 2019).
SEGUNDA LÍNEA (Persistencia de más de 30 min y menos de 1 hora)
• Fenobarbital sódico (Ámp. 200 mg)
− Niño: 20 mg/kg/dosis sin pasar de 1 gramo. Es la droga de elección en el recién nacido
(Machado et al., 2006).
Los pacientes con estado epiléptico refractario deben estar hospitalizados en la unidad de cuidado
intensivo (UCI) o bajo monitorización continua, donde se considere soporte ventilatorio de acuerdo
con el estado del paciente. Es importante tener en cuenta la probabilidad de depresión respiratoria
ocasionada por el medicamento y la necesidad imperante del monitoreo estricto.
− Los antiepilépticos sugeridos son: (1) benzodiacepinas en infusión, (2) propofol y (3)
tiopental.
La inducción a estado de coma es el manejo más frecuentemente utilizado tras la falla de la primera
y la segunda línea de fármacos antiepilépticos; sin embargo, la ausencia de estudios clínicos
controlados impide establecer un medicamento ideal que permita cumplir los objetivos de cese de
crisis, supresión de actividad electroencefalográfica y duración del tratamiento. En niños, la primera
opción para el manejo de estado epiléptico refractario son las BZD en infusión continua, seguido por
el uso de barbitúricos (tiopental o pentobarbital) como segunda línea (Vergara Aguilar et al., 2019).
TERCERA LÍNEA (Actividad convulsiva de más de 1 hora con terapéutica convencional
considere un EC Refractario)
• Thiopental sódico (Bb. 1 g)
− Niño: Dosis inicial de 3 a 5 mg/kg/dosis y mantener a 25 - 50 mcg/kg/min. Para ambos, es
necesario mantener el coma barbitúrico por el menor tiempo posible por lo que a las 24 horas
debe comenzarse a reducir paulatinamente la dosis (Machado et al., 2006).
Otras medidas
• Buscar la etiología (radiografía de cráneo, fondo de ojo)
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• Vigilancia hemodinámica (los barbitúricos y la ventilación mecánica pueden producir
hipotensión que debe evitarse), mantener una PAM > 100 mmHg
• Adecuada ventilación y oxigenación
• Eliminar factores precipitantes
• Prevención y tratamiento del edema cerebral (Manitol 0,25 g/kg dosis, tanto para el adulto
como el niño). También se recomienda el uso de esteroides por ser de etiología vasogénica
• Iniciar el tratamiento con anticonvulsivantes por vía oral (Levine) para evitar recurrencias
cuando se retire la medicación parenteral (Machado et al., 2006).
Conclusión
EL estatus convulsivo en pediatría presenta una alta mortalidad lo que indica que su manejo debe ser
el más optimo posible, hay manejos pre hospitalarios que pueden evitar llegar al estatus convulsivo,
pero en los casos donde este manejo no es posible o es muy tardío es necesario la atención primaria
en un centro de salud, no hay que olvidar que existen diferentes tipos de estatus convulsivos, sin
embargo, los manejos farmacológicos suelen ser los mismos, hay una amplia gama de fármacos
disponibles para combatir esta patología, sin embargo, se debe valorar muy bien el estado del niño
para escoger su administración, y esto se basa en la duración del episodio epiléptico, hay tratamientos
de primera línea (0 – 5 min), tratamientos de segunda línea para episodios mayores de 5 minutos pero
que no excedan la hora y tratamientos de terceras línea para eventos convulsivos de mas de 1 hora,
el objetivo del tratamiento es controlar el evento convulsivo dentro de los primeros 5 minutos, cuando
este se prolonga por mucho más tiempo existen probabilidades de daño neurológico y hasta la muerte.
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