Ciencias de la salud

Artculos de revisin

 

Trastorno de estrs postraumtico en mujeres vctimas de violencia. Una revision

 

Post-traumatic stress disorder in women victims of violence. A review

 

Transtorno de stress ps-traumtico em mulheres vtimas de violncia. Uma reviso

Daro Javier Guerrero-Vaca I
dario.guerrero@espoch.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-4444-0070

 

 

Diana Carolina Garca-Ramos II
dc.garcia@uta.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-6005-4532
,Lilia del Carmen Villavicencio-Narvez IV
lvillavicencio@unach.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-8083-7561
Dayanara de los ngeles Peafiel-Salazar III
dayanara.penafiel@espoch.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-7966-9852
Vernica Fernanda Flores-Fernndez V
vf.flores@uta.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-6409-0728
 


 

 

 

 

Correspondencia: [email protected]

*Recibido: 16 de marzo de 2021 *Aceptado: 22 de abril de 2021 * Publicado: 10 de mayo de 2021

 

 

       I.            Psiclogo Clnico, Doctor en programa de Doctorado en Psicologa Clnica y de la Salud, Docente Investigador Grupo de Investigacin PSYCOMED, Carrera de Medicina, Escuela Superior Politcnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

    II.            Psicloga Clnica, Magister en Neuropsicologa Clnica y Rehabilitacin neuropsicolgica, Docente Investigador Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

III.            Doctora en Promocin y Educacin para la Salud, Master en Salud Pblica, Docente investigador Grupo de Investigacin de las Sexualidades GIS, Carrera de Promocin de la Salud, Escuela Superior Politcnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

IV.            Licenciada en Educacin para la Salud, Doctor en Promocin y Educacin para la Salud, Magister en Gerencia de la Salud para el Desarrollo Local, Docente Investigador Grupo de Investigacin Salud Publica, Carrera de Medicina, Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

    V.            Psicloga Clnica, Master en Neuropsicologa Infantil, Docente Investigador Universidad Tcnica de Ambato, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

El trastorno de estrs postraumtico se caracteriza por ser una condicin psicolgica que llega a perturbar la salud mental y fsica de la persona, asociada especficamente a un evento traumtico y cuyos sntomas causan un malestar significativo y dificultad para el desempeo laboral, familiar, social e individual. Uno de los estmulos generadores de este estado es la violencia ejercida contra la mujer, ya sea esta fsica, psicolgica, sexual o de otro tipo. El objetivo de este estudio fue determinar los aspectos psiquitricos y psicolgicos del trastorno de estrs postraumtico en mujeres vctimas de violencia adems de sus mtodos de diagnstico y tratamiento. Se realiz una revisin bibliogrfica en literatura en espaol e ingls de artculos cientficos en bases de datos como Ovid salud, PubMed, Elsevier, Dialnet, Science Direct, entre otras, publicadas en los ltimos 6 aos. Los resultados demuestran que el Trastorno de estrs postraumtico (TEPT) aparece frecuentemente en mujeres vctimas de violencia, incluso cuando son consideradas agresiones leves por parte de la vctima. Aunque es infradiagnosticado o confundido con otros trastornos, generalmente son diagnosticado en hospitalizacin, cuando los sntomas son claros. EL tratamiento ms utilizado gira en torno a la terapia y tcnicas enfocadas a restructurar el pensamiento y la superacin del evento traumtico. Esta investigacin contribuye con informacin relevante respecto a las caractersticas especficas del TEPT en mujeres vctimas de violencia y su tratamiento.

Palabras clave: Estrs postraumtico; vctimas de violencia; tratamiento; trastorno.

 

Abstract

Post-traumatic stress disorder is characterized by being a psychological condition that disturbs the mental and physical health of the person, specifically associated with a traumatic event and whose symptoms cause significant discomfort and difficulty in work, family, social and individual performance. One of the stimuli that generates this state is violence against women, be it physical, psychological, sexual or otherwise. The objective of this study was to determine the psychiatric and psychological aspects of post-traumatic stress disorder in women victims of violence in addition to its methods of diagnosis and treatment. A bibliographic review was carried out in Spanish and English literature of scientific articles in databases such as Ovid health, PubMed, Elsevier, Dialnet, Science Direct, among others, published in the last 6 years. The results show that Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) appears frequently in women victims of violence, even when they are considered mild aggressions by the victim. Although it is underdiagnosed or confused with other disorders, they are generally diagnosed in hospitalization, when the symptoms are clear. The most used treatment revolves around therapy and techniques focused on restructuring thinking and overcoming the traumatic event. This research contributes with relevant information regarding the specific characteristics of PTSD in women victims of violence and its treatment.

Keywords: Posttraumatic stress; victims of violence; treatment; disorder.

 

Resumo

O transtorno de stress ps-traumtico caracterizado como uma condio psicolgica que perturba a sade mental e fsica da pessoa, especificamente associada a um acontecimento traumtico e cujos sintomas causam desconforto e dificuldade significativa no trabalho, no desempenho familiar, social e individual. Um dos estmulos que gera este estado a violncia contra as mulheres, quer seja fsica, psicolgica, sexual ou outros tipos de violncia. O objectivo deste estudo era determinar os aspectos psiquitricos e psicolgicos do transtorno de stress ps-traumtico em mulheres vtimas de violncia, bem como os seus mtodos de diagnstico e tratamento. Foi realizada uma reviso bibliogrfica na literatura espanhola e inglesa de artigos cientficos em bases de dados como Ovid Health, PubMed, Elsevier, Dialnet, Science Direct, entre outros, publicados nos ltimos 6 anos. Os resultados mostram que o Distrbio de Stress Ps Traumtico (PTSD) aparece frequentemente em mulheres vtimas de violncia, mesmo quando so consideradas agresses leves pela vtima. Embora seja subdiagnosticada ou confundida com outras perturbaes, geralmente diagnosticada em hospitalizao, quando os sintomas so claros. O tratamento mais utilizado gira em torno da terapia e tcnicas centradas no pensamento reestruturante e na superao do acontecimento traumtico. Esta investigao contribui com informao relevante sobre as caractersticas especficas do PTSD nas mulheres vtimas de violncia e o seu tratamento.

Palavras-chave: Stress ps-traumtico; vtimas de violencia; tratamento; desordem.

 

Introduction

El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es una reaccin psicolgica y emocional que puede llegar a ser intensa, provocada por un suceso traumtico. Esta patologa puede causar diferentes alteraciones en las funciones mentales superiores, concretamente en la conciencia, memoria, atencin y por ende en la conducta de la persona; as tambin, puede alterar el completo estado de bienestar del individuo. A travs de la historia, al TEPT se lo ha asociado con diferentes factores etiolgicos, todos asociados a con la presencia de un evento estresante intenso y significativo para la persona. (Kessler et al., 1995) Los factores etiolgicos ms frecuentes para el desarrollo de un TEPT estn asociados a la vivencia de agresin o violencia por parte de la pareja, especialmente de un hombre hacia la mujer, cerca del 57% de las mujeres han sufrido violencia fsica a nivel mundial (Purewal, 2000). El diagnstico ha sido ms frecuente en mujeres vctimas de abuso fsico y sexual por parte de su pareja, siendo agredidas de manera violenta y grave en la mayora de los casos, provocando a nivel fsico, traumatismos, hematomas y laceraciones leves en el menor de los casos, cerca de 40 de cada 100 mujeres agredidas han sido vctimas de violencia fsica grave (Londborg et al., 2001; Puigcerver Bguena, 2001).

Por otro lado, tambin existe un nmero considerable de mujeres que han sufrido violencia psicolgica, la mayor parte de ellas ocasionadas por la pareja o cnyuge de la mujer, aunque en cierto grado tambin se encuentra relacionado con compaeros o jefes de trabajo. (Carbonell, 2002) Aun as, en los casos de violencia psicolgica y en los casos de violencia fsica considerados como leves (caracterizados de esta manera por la victima) tambin estn asociados con el desarrollo de TEPT. (Carvajal, 2002; Resick et al., 2002).

Por otro lado, en cuanto al diagnstico y pesquisaje del TEPT, en su mayora de casos, los diagnsticos clnicos son realizados en emergencia y con una marcada presencia de sintomatologa marcada y grave. Tambin se han considerado diagnsticos en consulta externa o derivaciones por parte de otros profesionales hacia el rea de salud mental pero que son menos frecuentes que los anteriores (Orengo, 2004). Aunque existen registros de diagnstico clnico de esta patologa, la gran mayora de casos son mal diagnosticados y confundidos con otros trastornos mentales, especialmente con trastornos del estado de nimo como la depresin, por tanto, existe tambin un tratamiento ineficaz (Van Der Kolk, 2005). A pesar de ser diagnosticados a nivel clnico, las secuelas y consecuencias del TEPT en las personas que la padecen son de larga duracin, una elevada tasa de personas que tienen este trastorno no supera el evento traumtico, con mayor prevalencia se presentan los recuerdos vividos de la situacin amenazante o flashback; as tambin un grupo considerable desiste del tratamiento sugerido por el profesional y abandonan el proceso psicoteraputico (Carbonell, 2002; Purewal, 2000).

Actualmente se busca promover un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno dentro del TEPT en mujeres vctimas de violencia, es as que el tratamiento ms utilizado dentro de este trastorno ha girado en torno de la psicoterapia, sobre todo como un tratamiento inicial, aunque tambin se ha visto muy eficaz la intervencin mediante terapias combinadas, siendo mejor valoradas y de mayor escogencia por parte de los profesionales de la salud mental (Hanson, 2008). En la misma lnea se encuentran el tratamiento farmacolgico, siendo el de mayor escogencia por parte de los profesionales de la salud aquellos vinculados con la inhibicin de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (Pamela Aguirre et al., 2010).

Aunque existen artculos que han realizado revisiones literarias acerca del TEPT, en su mayora no han valorado la presencia de este trastorno en mujeres vctimas de violencia, y tampoco se ha incluido un abordaje integral de este tema, as tambin no se ha encontrado revisiones que cuenten con todos los acpites incluidos en esta revisin. Por tanto, la presente revisin se ha desarrollado con una metodologa de revisin bibliogrfica y literaria de tipo sistemtica que permita determinar los diferentes aspectos psicolgicos y psiquitricos del trastorno de estrs postraumtico en mujeres que han sufrido algn tipo de violencia, as como tambin se abordar los criterios diagnsticos y mtodos de diagnstico y tratamiento utilizados por profesionales de la salud. Esta investigacin permitir conocer todos los aspectos tiles dentro del campo mdico y psicolgico para determinar un diagnstico y tambin su diferenciacin con otras patologas para su ulterior tratamiento.

 

Metodologa

Se realiz una revisin bibliogrfica sistemtica utilizando mtodos de bsqueda especficos para trastorno de estrs postraumtico en mujeres vctimas de violencia. Se efectu criterios de bsqueda que contengan por defecto definicin, epidemiologia, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento de estrs postraumtico en mujeres que sufrieron de violencia. As tambin, se realiz la bsqueda en el contexto de artculos cientficos y libros, donde se utiliz estrategias sensibles de bsqueda bibliogrfica y anlisis estricto de todos los artculos relacionados con el tema, cabe destacar que se tom en cuenta informacin descrita en espaol e ingls. La informacin seleccionada se llev a cabo a travs de bases de datos como: Ovid salud, PubMed, Elsevier, Science Direct, Google acadmico, E-book, Taylor and Francis, Dialnet y Scielo, PsicoDoc y Psycinfo.

En el presente trabajo se incluy material investigativo de los ltimos 6 aos (2012- 2021). Los trminos claves que se tomaron en cuenta para la investigacin fueron Trastorno de estrs postraumtico, violencia de gnero, epidemiologa, tratamiento, diagnstico. Con la recoleccin de la literatura, se efecto un cribaje utilizando criterios de exclusin para eliminar los artculos que no cumplen con el objetivo de la investigacin, en este caso aquellos que presentaron informacin repetida, de baja calidad investigativa, artculos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls y aquellos que tenan relacin de TEPT en hombres.

 

Resultados

En funcin de las bases de datos revisadas, se obtuvieron 270 trabajos de investigacin que fueron preseleccionados para la presente revisin; despus de excluir las publicaciones repetidas, se redujo a 260, a continuacin, se analizaron los ttulos y resmenes descartando 162 registros; as tambin se excluyeron aquellos que tenan poca relacin con el tema delimitado, reduciendo la literatura a 98 publicaciones; Se descartaron tambin aquellos documentos que no estaban disponibles, dejando un total de 68 registros. Finalmente, se excluyeron los documentos con baja calidad investigativa y con informacin poco interesante para esta revisin, definiendo 30 registros en total. En consecuencia, la literatura escogida para esta revisin explora el tema relacionado con el estrs postraumtico en mujeres que han sufrido de violencia de cualquier tipo, desde su concepto, hasta el tratamiento usado para mejorar los efectos que ocasionaron en la persona.

 

Discusin

Definicin

El trastorno de estrs postraumtico (TEPT) es definido como una condicin que llega a perturbar la salud mental y en ocasiones la salud fsica de la persona que la padece, especficamente el TEPT aparece luego de haber presenciado un evento traumtico, catico o conflictivo en algn momento determinado de la vida de la persona y que no puede superar (Casado-Blanco & Castellano-Arroyo, 2013). Generalmente, este trastorno est asociado con el miedo a volver a vivir lo que ya pas, por las secuelas fsicas y psicolgicas que ha dejado el evento. Este miedo intenso desencadena alteraciones a nivel conductual, emocional, psicolgico, social y fsico, especialmente alteraciones en la memoria y pensamiento, donde se contemplan los recuerdos traumticos vividos (Bisson et al., 2013). EL TEPT no se puede desvincular como factor etiolgico del evento traumtico que ha vivido la persona.

 

Etiologa

Existen diversas teoras para la aparicin y desarrollo de TEPT en una persona. Algunos autores apuntan a la base gentica, alteraciones en genes vinculados al control del estado de nimo, especialmente en la inhibicin y sobreproduccin de neurotransmisores vinculados a las emociones intensas (Buesa & Calvete, 2013). En esta misma lnea, se toma en cuenta la heredabilidad como factor contribuyente en el desarrollo de TEPT (Dunlop et al., 2014). Tambin se consideran afectaciones neurobiolgicas como factor etiolgico del TEPT, concretamente se ha asociado la disfuncionalidad de la amgdala con este trastorno (Rivas-Diez, 2012). Por otro lado, existen estudios que comparten que no existe un solo ente regulador en el desarrollo de TEPT, sino que existen factores de riesgo que regulan y desencadenan esta patologa. En este sentido, depender de la severidad del evento, as como de otras caractersticas individuales de la persona como la capacidad de resiliencia que tenga una persona, el tipo de personalidad, eventos traumticos previos, el sexo, en este caso el ser mujer, el haber atravesado por una infancia desfavorable (Bermdez Durn et al., 2020).

Uno de los factores de riesgo asociados al desarrollo de TEPT en la mujer es el vivir constantemente violencia fsica, sexual y psicologa por parte de pareja. En este sentido, se encuentran altas tasas de prevalencia de TEPT en vctimas de agresiones sexuales, violencia de gnero, violencia intrafamiliar; causando en las vctimas una alteracin en su salud mental, que en ocasiones deriva en comorbilidades con trastornos depresivos o ansiosos (Campos, 2016; Garcs Narvez, 2019). Aunque existen varios factores de riesgo asociados al desarrollo de esta enfermedad, es necesario mencionar aquellos que estn ms ligados a TEPT en mujeres vctimas de violencia y que han sido fuertemente asociados con el desarrollo del mismo.

Factor estresante.- Es considerada como una de las principales causas para el desarrollo de TEPT, puede estar asociada a una exposicin reciente o pasada, incluso haber suscitado hace aos atrs. La exposicin constante al evento estresante hace que la persona asocie como algo incontrolable, difcil de manejar e imposible de superar. Por lo general, a este factor deben acompaarlos otras caractersticas individuales como la capacidad de resiliencia, las estrategias de afrontamiento que tenga la persona e incluso el tipo de personalidad que ha desarrollado (Bermdez Durn et al., 2020).

Factores familiares.- Como se mencion anteriormente, la presencia de violencia familiar puede regular la aparicin del TEPT, sobre todo el haber pasado por maltrato fsico, psicolgico y sexual en la infancia. Adems, se sabe que la exposicin a padres alcohlicos o vivenciar maltrato de progenitores a madres, suele generar un cierto grado de vulnerabilidad para el desarrollo de esta patologa. As tambin, el exceso de proteccin o la falta del mismo, evidenciada por el desarrollo de un estilo de apego inseguro en la infancia, ha sido considerado como un factor predisponente para el desarrollo del TEPT. No solo estas caractersticas estn asociadas con esta patologa, sino tambin la personalidad de los padres, la presencia de hermanos o no en la familia, as como tambin el maltrato sufrido por parte de los hermanos (Pamela Aguirre et al., 2010).

Factores psicodinmicos.- Se habla de traumas preexistentes que se podran reactivar al sufrir reitera mente un suceso traumtico o un nuevo acontecimiento; entre ellos podemos enumerar al maltrato o abuso infantil en el que se considera como predictor de trastorno de estrs postraumtico en adultos expuestos a eventos traumticos previos (Crespo Generelo et al., 2019).

Factores cognitivos conductuales.- Hay personas que no tienen una adecuada regulacin emocional por lo que no pueden procesar el trauma que genera el trastorno. Sufren de estrs constantemente y aplican tcnicas de evitacin, de bloqueo o disfuncin atencional y ejecutiva que dificultan el procesamiento de la informacin y la toma de decisiones. La rumiacin que se presenta como un proceso mal adaptativo al inmovilizar a el individuo y exacerbar los sntomas negativos, erosiona el apoyo social, disminuye la resolucin de problemas e interfiere con el comportamiento instrumental (Mingote Adn et al., 2019).

Factores biolgicos.- Otro de los factores asociados al TEPT son los biolgicos, en este sentido se ha visto que las personas que desarrollan esta patologa presentan una disfuncin en el sistema nervioso, especficamente se han encontrado hiperactivaciones tnicas del sistema nervioso simptico a nivel perifrico y central, que da como resultado la hiperactividad noradrenrgica y dopaminrgica crnica en el sistema nervioso central. Adems, existe una alteracin del eje hipotlamo, hipfisis, adrenal (HHA) con una menor secrecin de cortisol, mayor secrecin de catecolaminas e hipersensibilidad de los receptores de glucocorticoides en hipocampo, lo que estara asociado a un incremento de retroalimentacin negativa, desencadenando en una hipersensibilidad progresiva de HHA, que a su vez estara relacionada con una intolerancia a nuevos estresores. Tambin existen alteraciones en los sistemas endocannabinoidal y serotoninrgico sealando la reduccin de la actividad del crtex retroesplenial, de las regiones dorsales del crtex prefrontal, el precneo, el giro caudado y parahipocampal, as como una sobreactivacin bilateral y hipocortisolemia basal (Campos, 2016).

 

Cuadro clnico

En cuanto al cuadro clnico, se hace referencia a la presencia de cuatro categoras de los signos y sntomas de un TEPT, tomando en cuenta que en cada persona puede variar de un sntoma a otro y la presencia/ausencia de alguna caracterstica inmersa en cada categora.

Sntomas de reviviscencia.- En las mujeres que sufrieron agresin fsica experimentan nuevamente los recuerdos angustiosos, recurrentes y persistentes, creando reacciones disociativas en pesadillas, flashbacks o pensamientos aterradores (Ramrez et al., 2020).

Sntomas de evitacin.- Las mujeres vctimas de violencia, sobre todo aquellas que han atravesado por violencia sexual, evitan estrictamente los eventos traumticos, en este caso, los lugares donde se dio el suceso, las personas que mantengan relacin con el evento o que tengan similitud, situaciones sentimentales asociadas, conversaciones, recuerdos del evento traumtico (CRESPO & GOMEZ, 2012).

Sntomas de hipervigilancia y reactividad.- La persona est ms alerta, irritable, nerviosa y tiende a cometer agresiones, tambin se ve sntomas de hipervigilancia, insomnio, comportamiento imprudente o autodestructivo. Todo esto debido a las conductas amenazantes y el miedo que se instaura en las mujeres ante el temor a ms violencia (Rivas-Diez, 2012).

Sntomas cognitivos y del estado de nimo.- Aqu se encuentran inmersos los cambios negativos en creencias y sentimientos previos infundados por el agresor, percepcin distorsionada con sentimientos de culpa, vergenza y remordimiento por no poder enfrentar los miedos y est acompaado de sentimiento de desapego o extraamiento de amigos o familia ya que prefieren aislarse para no sentir temor (Gilbar, 2021; Gmez, 2021).

 

Diagnstico

Para el diagnstico clnico de este trastorno, los criterios diagnsticos estn marcados por los manuales internacionales de diagnstico, tanto el manual de diagnstico para enfermedades mentales DSM-V y el Manual de clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 (Buesa & Calvete, 2013).

Criterio A.- Se produce cuando se tiene posible exposicin a morir, sufrir lesiones graves o exponerse a violencia sexual, tanto en forma personal como hacia un familiar o amigo e incluso cuando se produce una reiterada exposicin a detalles repulsivos de estos sucesos. Criterio B.- Presencia de sntomas intrusivos, as como recuerdos intrusivos; sueos angustiosos, Reacciones disociativas; malestar psicolgico intenso; reacciones fisiolgicas intensas (Watkins, 2021). Criterio C.- Sntomas evitativos, evitacin de recuerdos; pensamiento o sentimientos asociados con el evento; evitacin de recuerdos externos del suceso. Criterio D.- Sntomas cognitivos y del estado de nimo; presencia falta de recuerdos respecto al evento; presencia de pensamientos negativos persistentes; presencia una percepcin distorsionada de la causa y culpa; se nota un estado emocional negativo persistente; presenta poco inters en participar en actividades significativas; desapego o extraamiento de los dems; Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas. Criterio E.- Sntomas de la alteracin de la alerta y reactividad; comportamiento irritable y arrebatos de furia; comportamiento imprudente y autodestructivo; hipervigilancia; respuesta de sobresalto exagerada; problemas de concentracin; alteracin del sueo. Criterio F.- Los sntomas destacados en los criterios b, c y d debe mantener una duracin de superior a un mes. Criterio G.- Malestar clnicamente significativo. Criterio H.- la alteracin no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a otra afeccin mdica (Errzuriz et al., 2019; Stress et al., 2016).

Los anteriores criterios pueden ser aplicados a pacientes con edad superior a los seis aos. En el caso de nios menores de 6 aos es necesario tomar en cuenta otros criterios con modificaciones relacionadas a eventos traumticos que se presenten en padres o cuidadores, pueden presentar sntomas intrusivos los cuales se pueden expresar como recreacin en el juego (S, 2021). A decir del diagnstico, se han utilizado varios instrumentos de diagnstico, partiendo desde pruebas de gabinete, escalas de valoracin, exmenes exploratorios (TAC, PET), hasta entrevistas clnicas, basados en la evidencia emprica y los manuales diagnsticos, adems (Watkins, 2021).

 

Diagnstico diferencial

El error que ms se suele cometer a la hora de realizar el diagnstico adecuado del trastorno de estrs postraumtico, es confundirlo con alguna patologa la cual presenta sntomas o caractersticas similares a la enfermedad estudiada, por lo que se debe tomar en consideracin algunos aspectos al momento de realizar una adecuada evaluacin diagnstica (Campos, 2016)

Trastorno de estrs agudo.- Se diferencia del trastorno por estrs postraumtico (TEPT) en que los sntomas que se presentan duran apenas unos 3 das a 1 mes posterior a que haya ocurrido el evento, caso contrario ocurre en el TEPT, donde los sntomas son persistentes de forma constante meses despus de que se haya vivido el acontecimiento detonante (Errzuriz et al., 2019).

Trastorno de adaptacin.- Se tiene que tener presente que estos trastornos, pueden ocurrir posterior a eventos de cualquier severidad, con esto se refiere a que no se necesita que el paciente u individuo haya sido protagonista de eventos o situaciones potencialmente estresantes o que estos hayan atentado directamente a su vida (Stress et al., 2016).

Trastorno depresivo mayor.- Es habitual que personas que padecen de TEPT, al mismo tiempo, manifiestan sntomas relacionados con la depresin, a pesar de esto, es de suma importancia conocer y diferenciar cundo estamos ante un caso real de TEPT a que cuando nos presentamos a un caso en el que la persona solo este evidenciando sntomas de depresin mayor (Crespo Generelo et al., 2019). En los casos de depresin, los pacientes no suelen cumplir con el criterio en el cual la persona revive de manera muy frecuente el trauma, haciendo interferencia con su vida normal y pensamientos, adems de todo esto, no suelen evitar aquellos estmulos o actividades que puedan recordarles al trauma que han padecido, caso contrario como ocurrira en el TEPT (Buesa & Calvete, 2013).

 

Tratamientos

En cuanto al abordaje teraputico, se centra en tres elementos -tratamiento biolgico, psicolgico y social, las mismas que deben ser conjugadas y ser aplicados dependiendo las situaciones y los antecedentes que encuentre el sujeto. Existen dos enfoques bsicos para el tratamiento de la TEPT, estos seran el enfoque psicolgico y el farmacolgico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del TEPT (Garcs Narvez, 2019; Mingote Adn et al., 2019).

 

Terapias conductual-cognitivas (TCC)

Las TCC pueden definirse como la aplicacin clnica de la ciencia de la psicologa, que se fundamenta en principios y procedimientos validados empricamente. El punto de partida de esta terapia radica en el pensamiento de que toda conducta adaptada o desadaptada es aprendida y por tanto modificable mediante el aprendizaje. Por lo anterior, no se buscan los posibles conflictos o estructuras cognitivas subyacentes, sino se centran en las conductas objetivas y el ambiente que les rodea (Errzuriz et al., 2019).

La TCC se basa en una serie variada de tcnicas, terapias y procedimientos de intervencin psicolgica muy heterogneos, que buscan tratar los problemas y trastornos psicolgicos que afectan al paciente en su interrelacin con el contexto, pero adems pretende desarrollar y optimizar las potencialidades y habilidades de la persona, promoviendo su adaptacin al entorno y mejorando su calidad de vida (Dunlop et al., 2014). Los procedimientos que buscan aliviar los sntomas del TEPT se basan en los conceptos conductuales y cognitivos de la psicologa del aprendizaje (Garcs Narvez, 2019).

La TCC ensea al paciente a tener pensamientos de distinta manera en relacin a sus recuerdos, de manera que dejen de ser angustiosos y se conviertan en manejables. Generalmente se basan en la relajacin que le ayuda a tolerar las molestias provenientes de los hechos traumticos. De mismo modo, cabe presentar la forma esquemtica, de las tcnicas de intervencin potenciales, desde una perspectiva cognitivo-conductual:

Tcnicas de relajacin/control de la activacin emocional.- Comnmente han sido utilizadas las terapias que se vinculan con relajacin de msculos, sobre todo los que aplican tensin y relajacin de los mismos. En este sentido, las tcnicas ms utilizadas para el tratamiento de las personas que padecen este tipo de trastorno gira en torno de las tcnicas de La relajacin progresiva de Jacobson; el entrenamiento autgeno; La meditacin; tcnicas de respiracin; Tcnicas de Biofeedback. Todos estos utilizadas en concordancia con alguna tcnica que trabaje con el evento traumtico, por lo general ha sido asociado a las terapias de modificacin de pensamiento como es el caso de terapias cognitivos conductuales y tambin con terapias de exposicin (Dunlop et al., 2014).

Tcnicas de reestructuracin cognitiva.- Dentro del tratamiento para el TEPT las tcnicas ms utilizadas han sido aquellas enfocada en la reestructuracin cognitiva, enfocada en el cambio de pensamientos disruptivos. Aunque existe alguna controversia en cuanto a la utilizacin nica de estas tcnicas, se ha demostrado que su eficacia es mucho mayor cuando es combinada con otras tcnicas complementarias, incluso con tratamiento dual psicofarmacolgico. Para el TEPT es la tcnica ms utilizada y de mayor escogencia por parte de los terapeutas y pacientes al momento de tratar la patologa. Entre los modelos teraputicos que ms se aborda esta intervencin se encuentran la Terapia Racional-Emotiva de Ellis; la Terapia Cognitiva de Beck; el entrenamiento en Auto instrucciones de Meichenbaum y finalmente la Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried y Goldfried (Dunlop et al., 2014; Resick et al., 2002).

Tcnicas de habilidades de enfrentamiento.- Esta es otra de las tcnicas con buenos resultados en cuanto a la intervencin en personas con TEPT, por lo general se ha visto utilizada en modelos teraputicos como la Inoculacin de Estrs de Meichenbaum; el entrenamiento de manejo de ansiedad de Suinn y Richardson; en la desensibilizacin de autocontrol de Goldfried; y finalmente en el Modelado encubierto de Cautela (G, 2018; Gmez-Gutirrez et al., 2018; Iglesias-Rios, 2018).

Terapias psicodinmicas.- Las terapias psicodinmicas centran su accionar en la resolucin de los conflictos emocionales causados por el suceso traumtico, especialmente los asociados a experiencias tempranas. Con la expresin de las distintas emociones y pensamientos vinculados al evento, el sujeto tiene mayor seguridad y autoestima. El objeto final es incrementar la conciencia de los conflictos intrapersonales y su resolucin (Echebura, 2017; Shalev et al., 2017).

Hipnosis clnica.- Se ha comprobado que, en la fase inicial de la intervencin, la hipnosis clnica es vlida para estabilizar al paciente con la ayuda de estrategias de autocontrol emocional, control del estrs y de la activacin mediante sencillas tcnicas de autohipnosis. En una fase posterior, diversas tcnicas pueden ser utilizadas para la integracin y resolucin de recuerdos traumticos. Por otra parte, la hipnosis se puede utilizar como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumticos que podran influir en el estado presente del sujeto (Tellez, 2016).

 

Terapia de procesamiento cognitivo (CPT)

CPT es un tipo especfico de terapia cognitivo-conductual que ayuda a los pacientes a aprender cmo modificar y desafiar creencias intiles relacionadas con el trauma. La terapia de procesamiento cognitivo (TPC) es un tipo especfico de terapia cognitivo-conductual que ha sido eficaz para reducir los sntomas del TEPT que se han desarrollado despus de experimentar una variedad de eventos traumticos que incluyen abuso infantil, combate, violacin y desastres naturales. El CPT generalmente se administra en 12 sesiones y ayuda a los pacientes a aprender cmo desafiar y modificar creencias intiles relacionadas con el trauma. Al hacerlo, el paciente crea una nueva comprensin y conceptualizacin del evento traumtico para que reduzca sus efectos negativos continuos en la vida actual. Este tratamiento se recomienda encarecidamente para el tratamiento del PTSD (Church et al., 2018).

Terapias de exposicin.- La terapia de exposicin, principalmente la denominada exposicin prolongada o de inundacin, se fundamenta en la ruptura de patrones tomando en cuenta que la exposicin continuada rompe la asociacin entre el estmulo y la respuesta emocional condicionada, lo que provoca la disminucin de la respuesta y la consecuente extincin por exposicin repetida (H, 2017; Kessler et al., 2017). Existen algunas tcnicas que se desprenden de esta terapia y que han sido utilizadas por varios profesionales de la salud frente al TEPT. Entre ellas se encuentran:

Desensibilizacin sistemtica (DS).- En su momento fue una de las tcnicas pioneras para el tratamiento de las fobias, siendo caso contrario en la actualidad, la cual dej de ser muy usada, y esta consiste bsicamente en la exposicin del paciente al estmulo fbico, con lo cual se obtiene una disminucin en la respuesta de ansiedad, a pesar de obtener muy buenos resultados clnicos, lo principios del mecanismo de esta terapia han sido fuertemente criticados por obvias razones, haciendo que su uso y popularidad disminuyeran (Lancaster et al., 2016).

Exposicin prolongada (EP).-Este programa posee una duracin de entre 8 a 15 sesiones de 90 a 120 minutos de duracin, el componente principal de la terapia de exposicin prolongada es la exposicin imaginal, la cual por medio de diversos mecanismos promueve la recuperacin del paciente con TEPT, esto se sintetiza que cuando la persona revisa los recuerdos del trauma a manera prolongada y repetida, se promover la habituacin, de esta forma permite incorporar informacin incompatible con sus expectativas al lograr experimentar que la ansiedad posee una intensidad y duracin limitada, y esto a su vez le permite recordar que esta no presenta ningn peligro alguno, otra fase es que la exposicin imaginal permite bloquear el reforzamiento negativo, el cual se da por consecuencia de querer evitar pensamientos y emociones relacionadas al trauma, de esta forma en general el paciente aprende a diferenciar entre recordar el trauma (presente) y estar en el momento del mismo (pasado), por lo que a consecuencia su malestar del recuerdo disminuye (Campos, 2016; Stress et al., 2016; Tellez, 2016).

Desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO).- Esta tcnica se ha utilizado de forma amplia en eventos traumticos, la cual hace nfasis en la forma como se logran almacenar los recuerdos en el cerebro y cmo se procesa dicha informacin, algunos procedimientos bsicos que se encuentran dentro de esta tcnica son la evocacin de un recuerdo traumtico, con la posterior desensibilizacin y la reestructuracin del mismo, la cual se realiza cuando el terapeuta coloca un objeto, puede ser un bolgrafo, a ms o menos un metro de distancia, de frente al rostro del paciente, y se le pide al paciente que lo siga con la mirada sin mover la cabeza, de esta forma el terapeuta comienza a mover el objeto de forma rpida desde un lado a otro, pidiendo de forma simultnea al paciente que recuerde y a su vez que narre el evento traumtico (Tellez, 2016).

 

Psicoterapia eclctica breve (BEP)

La psicoterapia eclctica breve es un enfoque especfico que combina elementos de la terapia cognitivo-conductual con un enfoque psicodinmico. Se enfoca en cambiar las emociones de vergenza y culpa y enfatiza la relacin entre el paciente y el terapeuta.

La psicoterapia eclctica breve para el PTSD tiene como objetivo cambiar los pensamientos y sentimientos dolorosos que son el resultado de un evento traumtico. Si bien incorpora muchos elementos que se encuentran en la terapia cognitivo-conductual para el PTSD, BEP tambin incorpora un enfoque psicodinmico con nfasis en las emociones de vergenza y culpa y la relacin entre el paciente y el terapeuta. El tratamiento consta de 16 sesiones individuales, cada una de las cuales dura entre 45 minutos y una hora. Como ocurre con gran parte de la psicoterapia, las sesiones generalmente se programan una vez por semana. Cada una de las 16 sesiones tiene un objetivo especfico. Esta intervencin est destinada a personas que han experimentado un solo evento traumtico (Church et al., 2018; Dunlop et al., 2014; Gmez-Gutirrez et al., 2018; Lancaster et al., 2016).

 

Terapia de exposicin narrativa (NET)

Este tratamiento es otro de los ms adecuados para ayudar a las personas que tienen TEPT. Esta terapia se centra en establecer una narrativa de vida coherente en la que contextualizar las experiencias traumticas. La terapia de exposicin narrativa es un tratamiento para los trastornos traumticos, particularmente en personas que padecen un trauma complejo y mltiple. Se ha utilizado con mayor frecuencia en entornos comunitarios y con personas que experimentaron traumas como resultado de fuerzas polticas, culturales o sociales. A menudo, grupos pequeos de personas reciben de cuatro a 10 sesiones de NET juntas, aunque tambin se puede proporcionar individualmente. Se entiende que la historia que una persona se cuenta a s misma sobre su vida influye en cmo la persona percibe sus experiencias y bienestar (Atwoli et al., 2015; Sáenz Herrero, 2015; Villamor, 2015).

 

 

Tratamiento farmacolgico

Los medicamentos condicionalmente recomendados para el tratamiento del TEPT son sertralina, paroxetina, fluoxetina y venlafaxina. Cada paciente vara en su respuesta y capacidad para tolerar un medicamento y una dosis especficas, por lo que los medicamentos deben adaptarse a las necesidades individuales. La base de evidencia actual para la psicofarmacologa del TEPT es ms slida para los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): sertralina, paroxetina y fluoxetina, as como para el inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (IRSN) venlafaxina. Actualmente, solo la sertralina (Zoloft) y la paroxetina (Paxil) estn aprobadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el TEPT (Dunlop et al., 2014; Gupta, 2014).

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.- El neurotransmisor serotonina tiene un papel bien reconocido en la experiencia de los trastornos del estado de nimo y la ansiedad. Los ISRS pueden modular la actividad de este neurotransmisor tanto en el sistema nervioso central como en el perifrico. Los ISRS sertralina y paroxetina son los nicos medicamentos aprobados por la FDA para el TEPT. Si bien los ISRS suelen ser la primera clase de medicamentos utilizados en el tratamiento del TEPT, pueden ocurrir excepciones para los pacientes en funcin de sus antecedentes individuales de efectos secundarios, respuesta, comorbilidades y efectos personales (Anonymous, 2019).

Ejemplos de una excepcin seran en pacientes con TEPT y trastorno bipolar concurrente en el que un antidepresivo podra causar inestabilidad del estado de nimo que podra mitigarse con un medicamento estabilizador del estado de nimo (como litio o un medicamento antiepilptico) antes de recetar un ISRS. As tambin en pacientes con disfuncin sexual intolerable o efectos secundarios gastrointestinales debido a los efectos del aumento de los niveles de serotonina en el sistema nervioso perifrico (15).

Cada paciente vara en su respuesta y capacidad para tolerar un medicamento y una dosis especficas, por lo que los medicamentos deben adaptarse a las necesidades individuales. Las investigaciones indican que el beneficio mximo del tratamiento con ISRS depende de las dosis adecuadas y la duracin del tratamiento. Asegurar la adherencia al tratamiento es clave para una farmacoterapia exitosa para el PTSD. Algunos rangos de dosis tpicos para medicamentos estaran ligados a dosis bajas, como por ejemplo la Sertralina (Zoloft): 50 mg a 200 mg al da; la Paroxetina (Paxil): 20 a 60 mg al da; y la Fluoxetina (Prozac): 20 mg a 60 mg al da (34).

Otros antidepresivos para el TEPT.- Los antidepresivos que afectan el equilibrio de la neurotransmisin serotoninrgica y noradrenrgica, o que alteran la neurotransmisin de serotonina a travs de otros mecanismos de accin, tambin son tiles en el TEPT. La venlafaxina acta principalmente como inhibidor de la recaptacin de serotonina en dosis ms bajas y como inhibidor combinado de la recaptacin de serotonina y norepinefrina en dosis ms altas. Tambin es un tratamiento recomendado condicionalmente para el PTSD. Un rango de dosificacin tpico es Venlafaxina (Effexor) 75mg a 300 mg al da (Errzuriz et al., 2019).

Se ha probado con xito tambin el tratamiento con inhibidores de la reabsorcin de serotonina pues permite el control de pensamientos intrusos y controla los impulsos, tales como la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina (Dunlop et al., 2014). Finalmente, tambin se ha logrado buenos resultados con frmacos estabilizadores del estado de nimo que habitualmente se emplean en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a las frecuentes explosiones de clera, impulsividad e irritabilidad.

 

Conclusiones

Las mujeres que sufrieron agresin fsica, sexual y psicolgica como factor predisponente a padecer de TEPT tienen una incidencia mayor a aquellos casos que estuvieron expuestos a asaltos, accidentes automovilsticos, terroristas, tortura y acoso laboral. Se pudo notar que estas vctimas presentan la misma sintomatologa en reviviscencia, evitacin, hipervigilancia, estado cognitivo y de nimo que en casos de TEPT por otra causa que no sea la violencia; sin embargo, todo el cuadro clnico se presenta debido a las conductas amenazantes y el miedo que se instaura en las mujeres ante el temor a ms violencia.

 

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