Ciencias de la salud

Artculos de revisin

 

Sndrome Distress Respiratorio Agudo en Pediatra

 

Acute Respiratory Distress Syndrome in Pediatrics

 

Sndrome do desconforto respiratrio agudo em pediatria

Miriam Vernica Lituma-Moreira II
litumaveronica3007@hotmail.com 
https://orcid.org/0000-0001-7272-0208
Gabriela Estefania Barahona-Coloma I
gaby_barahona@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8895-7787

 

 

 

Eric Fabrizzio Fabre-Melgar IV
mdericfabre@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1052-0996
Carla de Fatima Campoverde-Pino III
campino.k91@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5096-8269

 

 

 

Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 16 de marzo de 2021 *Aceptado: 22 de abril de 2021 * Publicado: 10 de mayo de 2021

 

 

 

       I.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

IV.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resumen

El sndrome de distrs respiratorio agudo peditrico (SDRAP) ha sido reconocido como una entidad propia con caractersticas bien diferenciadas del SDRA adulto y neonatal, siendo considerado como una causa importante de morbilidad y mortalidad en los nios. El objetivo de este ensayo fue describir el sndrome del distrs respiratorio agudo (SDRA) peditrico. La metodologa empleada consisti en una revisin sistemtica en la base de datos de revistas especializadas de reciente publicacin como Elsevier, Medline, Curr Opin Crit Care, y Web of Science, utlizando descriptores clave: sndrome distress respiratorio agudo, pediatra, nios, insuficiencia respiratoria aguda, otros. La sistematizacin de la informacin recopilada se llev a cabo mediante el anlisis de contenido. Las conclusiones ms relevantes sealan el hecho de que: el sndrome distress respiratorio agudo en pediatra (SDRA) es una entidad propia y diferenciada del adulto, es una enfermedad multifactica y compleja con etiologas heterogneas, que pese a los avances producidos para su diagnstico y tratamiento, aun representa un reto para la comunidad peditrica.

Palabras clave: Distress respiratorio agudo; pediatra; sndrome.

 

Abstract

Pediatric acute respiratory distress syndrome (ARDS) has been recognized as its own entity with well differentiated characteristics from adult and neonatal ARDS, being considered an important cause of morbidity and mortality in children. The aim of this trial was to describe pediatric acute respiratory distress syndrome (ARDS). The methodology used consisted of a systematic review in the database of recently published specialized journals such as Elsevier, Medline, Curr Opin Crit Care, and Web of Science, using key descriptors: acute respiratory distress syndrome, pediatrics, children, acute respiratory failure , others. The systematization of the information collected was carried out through content analysis. The most relevant conclusions point to the fact that: acute respiratory distress syndrome in pediatrics (ARDS) is an entity of its own and differentiated from adults, it is a multifaceted and complex disease with heterogeneous etiologies, which despite the advances made for its diagnosis and treatment , still represents a challenge for the pediatric community.

Keywords: Acute respiratory distress; pediatrics; syndrome.

 

 

Resumo

A sndrome do desconforto respiratrio agudo peditrico (SDRA) tem sido reconhecida como entidade prpria com caractersticas muito diferentes da SDRA em adultos e neonatos, sendo considerada uma importante causa de morbimortalidade em crianas. O objetivo deste estudo foi descrever a sndrome da angstia respiratria aguda (SDRA) peditrica. A metodologia utilizada consiste em uma reviso sistemtica baseada em dados de peridicos especializados publicados recentemente, como Elsevier, Medline, Curr Opin Crit Care e Web of Science, usando descritores-chave: sndrome da angstia respiratria aguda, pediatria, crianas, insuficincia respiratria aguda, outros. A sistematizao das informaes coletadas foi realizada por meio da anlise de contedo. As concluses mais relevantes so que: a sndrome do desconforto respiratrio agudo em pediatria (SDRA) uma entidade prpria e diferenciada para adultos, uma doena multifacetada e complexa com etiologias heterogneas, apesar dos avanos em seu diagnstico e tratamento. linha para a comunidade peditrica.

Palavras-chave: Dificuldade respiratria aguda; pediatra; sndrome.

 

Introduccin

El distrs respiratorio consiste en dificultad para respirar. El sndrome de distrs respiratorio agudo peditrico (SDRAP) ha sido reconocido como una entidad propia con caractersticas bien diferenciadas del SDRA adulto y neonatal. [1] El sndrome de dificultad respiratoria aguda peditrica (PARDS) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los nios. [2]. La caracterstica primaria del SDRAP es la respuesta inflamatoria excesiva a nivel pulmonar originada por un estmulo nocivo y que se desarrolla en los 7 das posteriores a ste, acompaado de fallo respiratorio y edema pulmonar de origen no cardiognico ni por sobrecarga volumen. Adems de aparicin de infiltrados en las pruebas de imagen torcicas. Estn excluidos los pacientes con enfermedad pulmonar perinatal [3] La causa ms comn de SDRA en nios es la infeccin respiratoria viral, aunque el SDRA puede asociarse con muchas otras afecciones subyacentes, como neumona, sepsis, traumatismos, quemaduras, pancreatitis, inhalacin, transfusin y circulacin extracorprea. [4]

Sobre esta base se realiz esta revisin que tuvo como propsito general describir y el sndrome de distress respiratorio agudo, en particular relacionado con la poblacin peditrica.

 

Desarrollo

Definicin

La Conferencia de Consenso sobre Lesiones Pulmonares Agudas Peditricas (PALICC) ha publicado recientemente una nueva definicin de sndrome de distrs respiratorio agudo peditrico (PARDS) [5] Esta definicin (Tabla 1) tiene algunas caractersticas que la hacen diferente a la definicin de SDRA para adultos.

 

Tabla 1: Definicin de Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo Peditrico (PARDS).

Edad

Excluir pacientes con enfermedad pulmonar perinatal relacionada

Tiempo

Dentro de los 7 das de la agresin clnica conocida

Origen del edema

La insuficiencia respiratoria no se explica completamente por insuficiencia cardaca o sobrecarga de lquidos

Imgenes de trax

Hallazgos de imgenes de trax de nuevos infiltrados compatibles con enfermedad parenquimatosa pulmonar aguda

Oxigenacin

Ventilacin mecnica no invasiva

Ventilacin mecnica invasiva

 

PARDS (sin estratificacin de gravedad)

Leve

Moderada

Severa

Ventilacin de dos niveles con mascarilla facial completa o CPAP ≥ 5

4≤OI<8

8≤OI<16

OI>16

cm H2Ob

5≤OSI<

7.5≤OSI<12.3a

OSI>12.3a

PF ratio≤300

7.5a

 

 

SF ratio≤264a

 

 

 

Poblaciones especiales

 

Enfermedad cardaca ciantica

Criterios estndar anteriores para la edad, el momento, el origen del edema y las imgenes del trax con un deterioro agudo de la oxigenacin que no se explica por una enfermedad cardaca subyacente.c

Enfermedad pulmonar crnica

Criterios estndar anteriores para la edad, el momento y el origen del edema con imgenes de trax compatibles con un nuevo infiltrado y un deterioro agudo de la oxigenacin desde el inicio que cumplen los criterios de oxigenacin anteriores.c

Disfuncin ventricular izquierda

Criterios estndar para la edad, el momento y el origen del edema con cambios en las imgenes del trax compatibles con un nuevo infiltrado y un deterioro agudo de la oxigenacin que cumplen los criterios anteriores que no se explican por la disfuncin del ventrculo izquierdo.

Fuente: Consenso sobre Lesiones Pulmonares Agudas Peditricas (PALICC, 2015)

 

OI = ndice de oxigenacin = (FiO2 * presin media de las vas respiratorias * 100) / PaO2.

OSI = ndice de saturacin de oxgeno = (FiO2 * presin media de las vas respiratorias * 100) / SatO2.

CPAP: presin positiva continua en las vas respiratorias; PaO2: presin arterial de oxgeno; SpO2: saturacin de oxgeno transcutnea;

FiO2: Fraccin de oxgeno inspirado; SF: spO2 / FiO2; PF: PaO2 / FiO2; SDRA: sndrome de dificultad respiratoria aguda; PAREDES: Sndrome de dificultad respiratoria aguda peditrica; OI: ndice de oxigenacin; OSI: ndice de saturacin de oxgeno.

a)      Utilice la mtrica disponible basada en PaO2. Si la PaO2 no est disponible, retire la FiO2 para mantener una SpO297% para calcular la relacin OSI o SF.

b)      Para pacientes no intubados tratados con oxgeno suplementario o modos nasales de ventilacin no invasiva, consulte la Tabla 2 para conocer los Criterios de riesgo.

c)      Los grupos de gravedad del SDRA estratificados por OI u OSI no deben aplicarse a nios con enfermedad pulmonar crnica que normalmente reciben ventilacin mecnica invasiva o nios con cardiopata congnita ciantica.

 

Fisiopatologa

La fisiopatologa del sndrome clnico SDRA, se caracteriza por fases inflamatorias en progresin, proliferativas y fibrticas. [6] En el mismo orden de ideas, tambin se ha planteado que el SDRA se caracteriza por una lesin pulmonar hipoxmica debida a una respuesta inmunitaria desregulada provocada por algn factor predisponente. La lesin alveolar provoca una respuesta inmunitaria que conduce a un dao alveolar difuso. Esta respuesta tambin conduce a un aumento de la permeabilidad capilar por la liberacin de citocinas proinflamatorias y, en el proceso, ms dao al endotelio capilar y alveolar. La filtracin alveolar conduce a la acumulacin de lquido de edema sanguinolento y proteico, con prdida de surfactante funcional, lo que conduce al colapso alveolar. La hipoxemia resultante es secundaria a un desajuste grave entre la ventilacin y la perfusin.[7]

 

Diagnstico

La mayora de los criterios para el diagnstico del SDRA se basan en la presencia de hipoxemia, infiltrados bilaterales difusos en las radiografas del trax y disminucin de la distensibilidad pulmonar; otros criterios incluyen la ausencia de evidencias clnicas de fallo cardiaco congestivo con una presin capilar pulmonar menor de 18 mm de Hg. [8]

El diagnstico del sndrome de dificultad respiratoria (sndrome de distrs respiratorio) se basa en los sntomas de la dificultad respiratoria, en los niveles de oxgeno en sangre y en los resultados anmalos de la radiografa de trax. [9]

         Sntomas de distrs respiratorio

         Anlisis de sangre

         Radiografa de trax

         Cultivos de sangre y, a veces, de lquido cefalorraqudeo

En ocasiones, el sndrome de dificultad respiratoria puede acompaar a un trastorno, como una infeccin en la sangre (septicemia). Por lo tanto, se pueden hacer otras pruebas para descartar estos trastornos. Cultivos de sangre y, a veces, de lquido cefalorraqudeo para detectar ciertos tipos de infecciones. [8]

En este mismo contexto [10] se afirma que no existe ninguna prueba especfica para identificar el sndrome de dificultad respiratoria aguda. El diagnstico se realiza sobre la base de una exploracin fsica, una radiografa de trax y los niveles de oxgeno. Tambin es importante descartar otras enfermedades y trastornos, como ciertos problemas del corazn, que pueden producir sntomas similares.

 

Clnica

Esta lesin estructural se manifiesta clnicamente como un sndrome de fallo respiratorio agudo con: disnea, hipoxemia arterial progresiva, secundaria a la alteracin grave del intercambio gaseoso, edema pulmonar, hemorragia intrapulmonar y aumento del trabajo respiratorio. [11] As, para la estratificacin de la gravedad del SDRAP, en pacientes en ventilacin mecnica invasiva (VMI), se utiliza el ndice de oxigenacin (IO). En su defecto, si no es posible obtener la PaO2, se utiliza el ndice de saturacin. [12]

 

Tratamiento

El PALICC discute y hace una serie de recomendaciones sobre las intervenciones que se han empleado en el tratamiento del SDRA en el nio [1] Es as que, no existe una terapia especfica para SDRA, a no ser el tratamiento de las causas subyacentes. El tratamiento es bsicamente de apoyo y objetivando los cuidados respiratorios basados en evidencia, asociado al manejo hemodinmico y uso criterioso de fluidos y diurticos. El tratamiento se inicia a partir del momento del diagnstico o preventivamente cuando existen factores de riesgo. [11]

 

xido Ntrico

No se recomienda el uso rutinario de xido ntrico (NO), excepto en los casos de disfuncin ventricular derecha con hipertensin pulmonar, o en casos graves de SDRA para mejorar temporalmente la oxigenacin en un intento de evitar o posponer la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO, ExtraCorporeal Membrane Oxygenation).

 

Corticoides

Existe una completa falta de evidencia cientfica respecto a la administracin de corticoesteroides en casos SDRA-P, aunque una eventual excepcin es su utilizacin en esquema para SDRA tardo, no resuelto.

 

Restriccin de Fluidos

Despus de la reanimacin inicial con lquidos y la estabilizacin del paciente, se recomienda el manejo de fluidos dirigido a un objetivo. El balance hdrico debe ser monitorizado y titulado para mantener un volumen intravascular y una perfusin adecuada de los tejidos, permitiendo as un correcto transporte de oxgeno sin producir una sobrecarga de fluidos. [13]

 

Transfusiones

En nios clnicamente estables con adecuada entrega de oxgeno (excluyendo la enfermedad cardaca ciantica, hemorragia, e hipoxemia grave), se recomienda una concentracin de hemoglobina sobre 7,0 g/Dl. [1]

 

Maniobra de reclutamiento alveolar

Las maniobras de reclutamiento alveolar son de mayor utilidad en la etapa aguda del SDRA y deben considerarse ante SDRA persistente grave (PaO2/FIO2 <100 mmHg de manera sostenida). Aunque no siempre eficaces, habitualmente estas maniobras mejoran la oxigenacin y la compliance pulmonar. Existen distintos protocolos para su aplicacin y se han descrito varios mtodos para reclutar el pulmn colapsado, aunque no se ha demostrado superioridad de un mtodo sobre otro, siendo mejor toleradas en modalidad controlada por presin [14]. No obstante poco se sabe sobre la seguridad y eficacia de estas maniobras en los pacientes peditricos [15]

Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO)

Esta modalidad teraputica ha demostrado ser til en el rescate de pacientes con hipoxemia grave, hipercapnia de difcil manejo y escape areo refractario a VM convencional. [1] Se necesitan ms estudios para definir mejor su rol en el tratamiento de nios con SDRA, dado que su real utilidad est fuertemente cuestionada en la actualidad. [16] Las terapias de rescate son slo soportes temporales para mantener la funcin respiratoria en los pacientes con fallo respiratorio grave refractario al soporte ventilatorio convencional. [11]

 

Ventilacin no Invasiva

La utilizacin de ventilacin mecnica no invasiva (VNI) ha demostrado ser efectiva en relacin a la mejora de la sobrevida en ciertas formas de fallo respiratorio agudo tales como las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Sin embargo, no est bien establecido su beneficio en los pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxmico. [11]. Tambien indica que las evidencias actuales no soportan la aplicacin rutinaria de la VNI para los nios con SDRA.

 

Ventilacin Protectora Pulmonar

La ventilacin protectora pulmonar es el elemento ms importante en el manejo de los pacientes con SDRA, despus del control de la causa subyacente. Gran parte de los centros de terapia intensiva utilizan ventilacin con presin controlada (VPC), existen tambin reportes de ventilacin con relacin inversa o ventilacin con volumen controlado (VVC) y presin regulada. La eleccin de la VVC o VPC es determinada por el clnico o por protocolo institucional, siendo que ambos modos tienen ventajas y desventajas. [11]

 

Posicin prona

El SDRA es una enfermedad con una histopatologa heterognea y los cambios en la postura del nio pueden tener efectos en la funcin pulmonar de pacientes graves. La utilizacin de la posicin prona debe ser vista como una terapia adjunta que puede ser utilizada en conjunto con otras terapias con evidencia clnica en el manejo de pacientes con hipoxemia persistente. [11] Pese a que no puede recomendarse como tratamiento de rutina en SDRA, debe considerarse una opcin en los casos de SDRA graves. [1]

Bloqueadores Neuromusculares

Se recomienda que si la sedacin por s sola no es suficiente para lograr la ventilacin mecnica eficaz, el bloqueo neuromuscular (BNM) debe ser considerado. Los pacientes peditricos con SDRA deben recibir BNM mnimo para facilitar la tolerancia a la ventilacin mecnica, optimizar la entrega oxgeno, y reducir el trabajo ventilatorio y el consumo de oxgeno. En aquellos pacientes que requieran BNM debe existir una evaluacin rigurosa de sus efectos. [1]

Otros expertos [7], sealan que el manejo de los pARD implica lo siguiente

1.      Tratar la afeccin subyacente (por ejemplo, sepsis, trauma).

2.      Proporcionar soporte respiratorio a travs de ventilacin.

         Ventilacin de bajo volumen corriente (objetivo de 4 a 6 ml / kg de peso corporal previsto) ventilacin de pulmn abierto.

         Combinar la ventilacin de bajo volumen corriente con maniobras de reclutamiento y presin positiva al final de la espiracin (PEEP) titulada para optimizar el reclutamiento de los alvolos colapsados.

         Uso de PEEP relativamente alta para mantener una oxigenacin adecuada uso de maniobras de reclutamiento en las que se aplican grandes cantidades de PEEP durante perodos cortos de tiempo para abrir los alvolos colapsados (se ha informado alguna evidencia de dao a partir de este enfoque, pero los estudios en curso estn evaluando los riesgos versus los beneficios)

         Mantener la presin de meseta <28 cm H2O tolerar la hipercapnia permisiva (pH 7,15 a 7,3) para facilitar volmenes tidales ms bajos mantener la presin de conduccin baja (presin de meseta menos PEEP) reducir los objetivos de oxigenacin a saturaciones de 88% a 92% en lugar de normoxemia

3.      Considerar el bloqueo neuromuscular en el pARDS grave.

4.      Utilizar el manejo de lquidos con diurticos segn sea necesario para mantener el volumen intravascular y la perfusin mientras se previene el equilibrio de lquidos positivo.

5.      Considerar la posicin de decbito prono (aunque se ha demostrado que mejora los resultados en adultos con SDRA, an no se ha demostrado evidencia de beneficio en nios).

 

Conclusin

El sndrome distress respiratorio agudo en pediatra (SDRA) es una entidad propia y diferenciada del adulto, es una enfermedad multifactica y compleja con etiologas heterogneas, que pese a los avances producidos para su diagnstico y tratamiento, aun representa un reto para la comunidad peditrica.

Por ello, existe actualmente un alto inters en profundizar en sus conocimientos, los cuales abarcan los mecanismos fisiopatolgicos, tratamiento y estrategias ventilatorias, para un ptimo abordaje clnico

En la actualidad, no se han desarrollado biomarcadores fiables, por lo cual el diagnstico se basa principalmente en criterios clnicos, as tambin se intenta definir el rol de terapias de rescate en el tratamiento del SDRA-P, por lo que su manejo es conservador.

 

Referencias

1.             Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference PALICC. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16: 428-439.

2.             Kirsten E. Orloff, David A. Turner y Kyle J. Rehder.Alergia, inmunologa y neumologa peditrica. Junio de 2019.35-44.http://doi.org/10.1089/ped.2019.0999

3.             Sharma B, Meena HM, Garg V, Sharma P. Acute Respiratory Distress Syndrome in Children: Recent Perspective. Clin Res Pulmonol. 2017;5.

4.             Heidemann SM, Nair A, Bulut Y, et al. Pathophysiology and management of acute respiratory distress syndrome in children. Pediatr Clin North Am 2017; 64:10171037

5.             Medina A, Alapont M, Del Villar P. PALICC definition of ARDS. Dont remove that brick from the wall and keep it smart and simple. Medicine Intensiva. Vol. 40. Nm. 5. pginas 311-314 (Junio - Julio 2016)

6.             YH ,Lee JH ,Rehder KJ ,Turner DA. Tratamientos complementarios en el sndrome de dificultad respiratoria aguda peditrica . Experto Rev Respir Med 2014 ; 8 ( 6 ): 703 716

7.             Flaherty M. Sndrome de dificultad respiratoria aguda peditrica (PARDS). Pediatric Critical Care. 2020. https://resident360.nejm.org/rotation-prep/pediatric-critical-care/pards.

8.             Costa EL, Amato MB. The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement?. Curr Opin Crit Care [revista en Internet]. 2013 Feb [ cited 12 Ene 2016 ] ; 19 (1): [aprox. 7p]. Available from: http://journals.lww.com/co-criticalcare/Abstract/2ury_and_acute.4.aspx. 013/02000/The_new_definition_for_acute_lung_inj

9.             Lattari A. Sndrome de dificultad respiratoria (sndrome de distrs respiratorio) en recin nacidos. University of Pittsburgh, School of Medicine. Manual MSD. 2020.

10.         Mayo Clinic Family Health Book (Libro de Salud Familiar de Mayo Clinic) 5. edicin

11.         Brunow W, Colleti J. Sndrome de Distrs Agudo Peditrico: Ventilacin Pulmonar Mecnica y Tratamiento Farmacolgico. Manual de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Peditricos. 2020. https://slacip.org/manual-slacip/descargas/SECCION-3/3.3%20Sindrome-de-distres-agudo-pediatrico-ventilacion-pulmonar-mecanica-y-tratamiento-farmacologico.pdf.

12.         Ferreras R. Estratificacin de la gravedad del sndrome de distrs respiratorio agudo en pediatra. Revista electrnica de AnestesiaR. Vol 11 (3):3. Octubre, Madrid. 2019. ISNN 1989 4090

13.         Dalton H, Macrae D. Extracorporeal support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the pediatric acute lung injury consensus conference. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16(5):S111-117.

14.         The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-2575.

15.         Cruces P, Donoso A, Valenzuela J, Daz F. Respiratory and hemodynamic effects of a stepwise lung recruitment maneuver in pediatric ARDS: a feasibility study. Ped Pulmonol 2012; 48:1135-1143.

16.         Donoso A, Arriagada D, Daz F, Cruces P. Estrategias ventilatorias ante el nio con sndrome de distress respiratorio agudo e hipoxemia grave. Gac Med Mex. 2015; 151:75-84

 

2020 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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