Ciencias de la Salud

Artculo de investigacin

 

Hipotiroidismo subclnico en el embarazo una revisin para la actualizacin diagnstica

 

Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy a Review for Diagnostic Update

 

Hipotireoidismo subclnico na gravidez, uma reviso para atualizao diagnstica

Tannia Jacqueline Fiallos-Mayorga II

[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-9170-7164

 

 

 

Gabriela Giovanna Quinatoa-Caba III

[email protected] https://orcid.org/0000-0003-0481-8443

 

 

Jessy Maricela Delgado-Jimnez IV

[email protected]

https://orcid.org/0000-0003-3074-6449

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

 

 

*Recibido: 23 de julio 2021 *Aceptado: 20 de agosto de 2021 * Publicado: 09 de septiembre de 2021

 

        I.            Licenciada en Enfermera, Docente Universidad Tcnica, Ambato, Master Universitario en Direccin y Gestin en unidades de Enfermera.

     II.            Licenciada en Enfermera, Hospital General Ambato (IESS), Master Universitario en Direccin y Gestin en unidades de Enfermera.

   III.            Licenciada en Enfermera, Hospital General Ambato (IESS), Master en Ciencias Biomdicas mencin Ciencias Bsicas.

  IV.            Licenciada en Enfermera, Especialista en Trauma y Emergencias, Maestra en Administracin y Gestin de la Epidemiologia y Salud Pblica, Doctora en Enfermera Ecuador.

 

 

 

 

 

 

 

Resumen

El hipotiroidismo es la enfermedad tiroidea ms comn, cuando se presenta con elevacin de TSH y disminucin de T4 libre se denomina hipotiroidismo clnico, y cuando solo se manifiesta con elevacin de THS y los valores de T4 libre se mantienen normales se denomina hipotiroidismo subclnico. La causa ms comn es la etiologa autoinmune. El diagnstico durante el embarazo se realiza con la medicin de THS y los rangos varan dependiendo del trimestre de gestacin. La disfuncin tiroidea no solo es una de las endocrinopatas ms frecuentes del embarazo, sino que adems se asocia a importantes complicaciones maternas, fetales y neonatales. Actualmente hay evidencia de que la hipofuncin tiroidea materna incluso subclnica, puede asociarse a dao en el desarrollo cerebral fetal.

Palabras clave: Hipotiroidismo subclnico; tratamiento; causas.

 

Abstract

Hypothyroidism is the most common thyroid disease, when it occurs with elevated TSH and decreased free T4 it is called clinical hypothyroidism, and when it only manifests with elevated THS and free T4 values ​​remain normal it is called subclinical hypothyroidism. The most common cause is autoimmune etiology. Diagnosis during pregnancy is made with the measurement of HRT and the ranges vary depending on the trimester of gestation. Thyroid dysfunction is not only one of the most common endocrinopathies of pregnancy, but it is also associated with significant maternal, fetal, and neonatal complications. There is currently evidence that maternal thyroid hypofunction, even subclinical, can be associated with damage to fetal brain development.

Keywords: Subclinical hypothyroidism; treatment; Causes.

 

Resumo

O hipotireoidismo a doena tireoidiana mais comum, quando ocorre com TSH elevado e T4 livre diminudo denominado hipotireoidismo clnico, e quando se manifesta apenas com THS elevado e os valores de T4 livre permanecem normais denominado hipotireoidismo subclnico. A causa mais comum a etiologia auto-imune. O diagnstico durante a gravidez feito com a dosagem da TRH e os intervalos variam dependendo do trimestre da gestao. A disfuno tireoidiana no apenas uma das endocrinopatias mais comuns da gravidez, mas tambm est associada a complicaes maternas, fetais e neonatais significativas. Atualmente, h evidncias de que a hipofuno tireoidiana materna, mesmo subclnica, pode estar associada a danos ao desenvolvimento cerebral do feto.

Palavras-chave: Hipotireoidismo subclnico; tratamento; causas.

 

Introduccin

Entre los trastornos endocrinos ms comunes durante el embarazo podemos apreciar a las enfermedades tiroideas. Desde tiempos remotos representan un reto debido a las complicaciones que producen y a los efectos adversos de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la madre y el feto. La incidencia reportada de hipertiroidismo gestacional es de 0.2 a 2%, y en raras ocasiones debuta durante el embarazo, la mayora ocurren previo a este.(Fernndez Urea & Morales Crdoba, 2013).

Las alteraciones en la funcin tiroidea son ms frecuentes en la mujer; algunos consideran una relacin 10:1 respecto de los hombres. Dentro de ellas, el hipotiroidismo se presenta con una frecuencia del 0,5-2,5% de todos los embarazos, mientras que el hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia del 2-5% en las mujeres embarazadas.( Macchia & Snchez-Flrez, 2007). El hipotiroidismo subclnico es la elevacin de la hormona estimulante de la tiroides ante una fraccin libre de L tiroxina (T4) normal. Es uno de los trastornos endocrinolgicos ms comunes durante el embarazo. (Campos Hinojosa & Garca de la Torre , 2016)

Las posibles complicaciones en el embarazo, relacionadas con este trastorno, fueron de inters despus de la publicacin de dos estudios en 1999, originalmente efectuados para conocer los efectos del hipotiroidismo en el desarrollo temprano del cerebro fetal. En los resultados se encontr asociacin con parto pretrmino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, diabetes gestacional y trastornos hipertensivos del embarazo, predominantemente preeclampsia severa.(Campos Hinojosa & Garca de la Torre , 2016)

El hipotiroidismo subclnico est asociado a resultados adversos durante el embarazo, ya que se ha demostrado que afecta al desarrollo neuropsicolgico e intelectual a largo plazo del producto de la gestacin. El diagnstico de hipotiroidismo subclnico en el embarazo se basa en valores de cohorte especficos de TSH, por ello las mujeres gestantes con esta condicin pueden mejorar o progresar a hipotiroidismo durante el curso del embarazo o en el postparto.(Zhinin Morales, 2019)

El aumento de conciencia sobre la enfermedad tiroidea y la disponibilidad de la estimacin de la hormona para su deteccin, debera ser uno de los pilares que conduzcan al diagnstico temprano de estas patologas. La disfuncin tiroidea no solo es una de las endocrinopatas ms frecuentes del embarazo, sino que adems se asocia a importantes complicaciones maternas, fetales y neonatales. Su estudio ha despertado un inters creciente en las dos ltimas dcadas, en las que los avances en el conocimiento de los trastornos tiroideos de la gestacin, han llevado a la publicacin de varas guas para la prctica clnica.(Temboury Molina, 2014). El diagnstico de esta patologa puede representar un reto, particularmente cuando la sintomatologa es leve, debido al traslape con los cambios fisiolgicos propios del embarazo. De ah la importancia de este estudio ya que permitir esclarecer en el profesional dudas acerca de esta temtica.

 

Desarrollo del tema

Proposicin

En el presente trabajo nos enfocaremos en plasmar la mayor cantidad de informacin referente al tema, acompandola adems de la opinin personal de los autores.

Argumentos para la discusin

El hipotiroidismo en la segunda endocrinopata ms frecuente que se presenta en mujeres y

ocurre cuando existe aumento de la secrecin de TSH acompaado de una disminucin de la secrecin de T4 y T3 esta alteracin es considera como hipotiroidismo primario, mientras que el hipotiroidismo subclnico se define bioqumicamente como una concentracin de T4 libre normal en presencia de una concentracin elevada de TSH. El hipotiroidismo secundario (central) se caracteriza por una baja concentracin srica de T4 y una concentracin srica de TSH que se encuentra disminuida (LIU, 2020)

El hipotiroidismo subclnico (HSC) es la disfuncin ms comn de la glndula tiroidea durante el embarazo y define como niveles de T4 libre normales con niveles de TSH elevados (Hidalgo, 2013). La causa principal para el hipotiroidismo subclnico durante el embarazo es la deficiencia de yodo (Moreno-reyes, Glinoer, & Oyen, 2013). En el Ecuador a partir de enero del 2013 el Programa Nacional de Control de los desrdenes por deficiencia de Yodo, declar al pas libre de esta deficiencia demostrando que el 98 al 99% de los hogares ecuatorianos consumen sal yodada.

Varias investigaciones realizadas en Estados Unidos, pas donde que se considera con una

suficiencia relativa adecuada de yodo, reportan presencia de hipotiroidismo subclnico hasta 2,5% en mujeres sanas en edad reproductiva no embarazadas (Alex Stagnaro, 2011). En pases con aporte adecuado de yodo, la causa del hipotiroidismo subclnico durante el embarazo es la enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis crnica de Hashimoto). De esta manera se ha encontrado un 50% de anticuerpos antitiroideos en mujeres embarazadas con esta patologa (Alexander E, et al, 2017). Adems segn (Delgado, 2016) otras etiologas podran ser el tratamiento con yodo radioactivo o la ciruga para destruir la glndula, enfermedad pituitaria, hipotiroidismo congnito y la deficiencia de yodo endmica la cual permanece como la causa ms prevalente a nivel mundial de hipotiroidismo.

El hipotiroidismo subclnico durante la gestacin, puede presentarse en diversos escenarios como (Nazarpour S, Tehrani FR, et al, 2015)

v  Mujer hipotiroidea que discontinuo su tratamiento

v  Gestante que requiere mayor dosis de tratamiento debido a que su requerimiento de hormonas tiroideas aument durante el embarazo

v  Paciente hipotiroidea con excesiva dosis de tratamiento antitiroideo

v  Aquella mujer en la cual su funcin tiroidea est afectada por el uso de otros medicamentos como el litio o la amiodarona.

Factores Asociados al hipotiroidismo subclnico gestacional

El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador de hipotiroidismo materno, hipotiroxemia y positividad a los anticuerpos peroxidasa tiroideos durante en las etapas tempranas del embarazo de acuerdo al estudio de Cheng Han y cols., un IMC alto durante los primeros meses del embarazo es un indicador de disfuncin tiroidea materna; por lo cual se sugiere evaluar la funcin tiroidea en todas las embarazadas que estn entre las 4 y 12.6 semanas de gestacin que tengan un IMC > 24kg/m2 (Zhinin Morales, 2019).

Esto lo corrobora tambin ( Macchia & Snchez-Flrez, 2007) quien evidencia que el aumento del IMC incrementa la concentracin de globulinas fijadoras de tiroxina, afectando la fisiologa tiroidea durante del embarazo, por lo que estudios relacionan a la obesidad como un factor de riesgo para desarrollar hipotiroidismo durante la gestacin.

 

La edad es un factor importante descrito en la literatura como factor asociado de hipotiroidismo, es la edad de las pacientes, debido a que a mayor edad hay un mayor riesgo de desarrollar anticuerpos antiperoxidasa (TPO), con la consecuente incidencia aumentada de abortos (por ejemplo, entre los 25 a 29 aos el riesgo es de 10.7% mientras que a los 35-39 es de 26.2%). Las mujeres hipotiroideas en tratamiento, con concentraciones normales de TSH, tienen abortos en 4% versus las que tienen hipotiroidismo franco con riesgo de 31.4%. Estos hallazgos son similares en pacientes con hipotiroidismo subclnico. (Maraka S, Singh Ospina NM, OKeeffe DT, 2016) .

Segn (Fernndez Urea & Morales Crdoba, 2013) los anticuerpos anti tiroideos se encuentran en la mayora de trastornos tiroideos, siendo un determinante importante para desarrollar la enfermedad, lo es de igual manera durante la gestacin (Machia C, 2018); estos anticuerpos estn presentes en la mayora de factores de riesgo como el antecedente de familiar de enfermedad tiroidea, el antecedente de aborto previo, la historia de infertilidad y el antecedente personal de otra enfermedad autoinmune como la artritis reumatoidea, el Lupus Eritematoso (LES) y el Sndrome Antifosfolipdico (SAF). De igual manera se ha encontrado mayor asociacin de enfermedades autoinmunes a mayor edad. Por lo que la ATA incluye como factor de riesgo para hipotiroidismo gestacional a las madres mayores a 30 aos (Alexander E, et al, 2017).

Las pacientes con antecedente de irradiacin a nivel de cabeza o cuello tienen ms riesgo

de desarrollar enfermedad tiroidea debido a la injuria celular directa causada por la irradiacin y al dao vascular secundario (Vila, Velasco, Gonzalez, & Morales, 2012).

Por las razones antes descritas, las diferentes guas clnicas sugieren realizar pruebas de funcin tiroidea nicamente a las gestantes que presentan los factores de riesgo antes mencionados (historia familiar de hipotiroidismo, el antecedente de irradiacin en cabeza y

cuello, enfermedad autoinmune, infertilidad, antecedente de aborto espontneo o parto pretermino, la obesidad de la madre al inicio de la gestacin y la edad materna mayor a 30 aos.

Signos y sntomas.

Los sntomas del hipotiroidismo pasan desapercibidos por ser similares con algunos de los sntomas del embarazo tales como: aumento de peso, menstruacin irregular, fatiga. ( Macchia & Snchez-Flrez, 2007). Asociados a estos cambios existen otros sntomas que pueden hacer visible la enfermedad y ellos son: parpados cados, edema facial, cabello seco y quebradizo, piel seca y spera, fragilidad de las uas, concentracin mental disminuida, pulso lento , estreimiento, sudoracin y cansancio.(Temboury Molina, 2014)

 

Diagnstico

El diagnstico de hipotiroidismo en el embarazo es un reto sin el apoyo del laboratorio. Los principales de esta patologa durante la gravidez son difciles de distinguir de aquellos de un embarazo normal debido a la amplia y muy variada sobreposicin de factores. Se necesita sospechar de este problema, especialmente cuando hay antecedentes patolgicos o cuando existen enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1. (Khan I, Okosieme O, Lazarus J, 2016). Los valores de TSH y FT4 determinan el diagnstico de hipotiroidismo, a diferencia de las mujeres no embarazadas (donde el valor de TSH superior a 4mU/L determina el diagnstico), durante la gestacin el incremento de la HCG (en mayor medida durante el primer trimestre) produce disminucin del valor de la TSH de 0,5 a 1 mU/L (Alex Stagnaro, 2011) .

El diagnstico de estos trastornos, que suelen ser asintomticos o con sntomas inespecficos, es principalmente bioqumico. Una simple determinacin en la analtica del inicio de la gestacin, nos permite identificar y tratar a la madre, evitando la mayora de las consecuencias indeseables de la disfuncin tiroidea en madre e hijo. Se trata por tanto de un problema que entra de lleno en el campo de la salud infantil.(Vila, Velasco, Gonzalez, & Morales, 2012).

Un estudio publicado por la ACOG en el ao 2005, donde realizaron mediciones en 13599 mujeres con embarazos nicos y 132 embarazos gemelares, evidenciaron de manera significativa que el valor de TSH disminuye en el primer trimestre (p: < 0,001), siendo mayor la disminucin en embarazos gemelares, posterior los niveles aumentan a medida que incrementa la edad gestacional, sin embargo, siguen siendo rangos menores a las mujeres no embarazadas. Adems, demostraron que el 28% de las embarazadas con hipotiroidismo no hubieran sido diagnosticadas usando el valor de referencia de 4.0 mU/L (Dashe et al., 2005).

Otro estudio realizado por Lockwood C y colaboradores en el ao 2009, donde estudiaron 15598 muestras de suero de pacientes embarazadas concluy que a mayor valor de BHCG, el nivel de TSH se vea suprimido en 0,2mU/L, as el 100% de muestras con valor de BHCG mayor a 400000 IU/L tuvieron esta supresin en el valor de la TSH y el 67% lo fue con valores de BHCG mayor a 200000 UI/L (Lockwood, Grenache, & Gronowski, 2009).

 

 

 

Fisiologa tiroidea en embarazo

Las alteraciones tiroideas durante la gestacin son la segunda causa ms frecuente de endocrinopatas durante el embarazo, por eso la importancia de su estudio. La glndula tiroidea durante la gestacin incrementa la produccin de hormonas hasta un 50% para cubrir las necesidades maternas y fetales, produciendo una hiperplasia glandular del 10 al 40% con aumento de su vascularizacin (Alexander E. et all, 2017), cambios necesarios para mantener un estado eutiroideo, que nicamente se sostiene con un aporte adecuado de yodo durante el embarazo (debido a que aumenta la secrecin renal de yodo) y sin la presencia de procesos tiroideos autoinmune (Springer et al., 2017).

La hormona tiroidea se encarga de la regulacin de la temperatura y de la produccin de energa, entre otras funciones. Durante el embarazo el funcionamiento de la tiroides varia, y es necesario que el organismo se adapte a estos cambios para mantener la homeostasis. La placenta se encarga de producir gonadotropina corinica humana, la cual puede estimular a la hormona tiroidea lo que puede aumentar levemente la T4 libre. Adems durante el embarazo aumenta la protena trasportadora de hormona tiroidea y tambin aumenta el aclaramiento de yodo por parte del rin, por lo que los niveles de hormona tiroidea pueden variar.(Delgado, 2016).

La glndula tiroides experimenta cambios fisiolgicos desde el comienzo de la gestacin, consistentes en aumento del tamao, vascularizacin e hiperplasia glandular. La gonadotropina corinica humana (HCG), que tiene marcada homologa estructural con la TSH, es la responsable de la estimulacin tiroidea inicial. La mxima concentracin de HCG se alcanza en el primer trimestre y hace disminuir proporcionalmente la TSH, que tiene un nadir entre la 7-12 semana de gestacin, aumentando ligeramente despus.(Delgado, 2016)

Los niveles circulantes de tiroglobulina (Tg), que estn mediados por los estrgenos, aumentan 2-3 veces al inicio del embarazo, alcanzando un plat en el 2 trimestre (por incremento de la sntesis heptica y de su vida media). Esto refleja el aumento de la actividad glandular. Las concentraciones de T4t y T3 total siguen a la Tg, aumentan rpidamente al comienzo de la gestacin, alcanzando un plat al principio del segundo trimestre, con valores un 30-100 % superiores a los pre gestacionales.(LIU, 2020).

Durante la gestacin hay un aumento del 50% en los requerimientos de iodo debido al aumento del aclaramiento renal y a la trasferencia trasplacentaria al feto. Las mujeres con deficiencia crnica de iodo (sin reservas), no son capaces de compensar la mayor demanda, que si no se corrige, conduce a hipotiroidismo y bocio.(Temboury Molina, 2014)

Las modificaciones tiroideas que ocurren durante la gestacin se atribuyen al estmulo directo ejercido por la Hormona gonadotropina corinica humana (HCG), glicoprotena similar a la hormona tiroestimulante o tirotropina (TSH), que es capaz de unirse a los receptores de la TSH y disminuir su secrecin (Hidalgo, 2013). A la par, el estmulo estrognico aumenta la produccin de la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que se traduce en un aumento de la concentracin de tiroxina total (TT4), tiroglobulina y de la propia HCG (Medenica et al., 2015). Debido a lo anteriormente expuesto vemos que los niveles de TSH varan durante el embarazo de forma fisiolgica por lo que se hace imprescindible identificar las caractersticas que permiten diagnosticar la patologa a tiempo.

Valores de referencia de hormonas tiroideas y TSH en embarazo.

Los valores de las hormonas tiroideas en el embarazo difieren de la poblacin general y cambian a lo largo de la gestacin. Para la TSH, en pases occidentales yodo suficientes se definieron en 2011, valores de referencia para cada trimestre. A pesar de su aceptacin general, hay autores que encuentran diferencias segn el rea geogrfica o la metodologa utilizada. Hoy da se discute si realmente se puede aplicar esta referencia en todo el mundo. (Temboury Molina, 2014)

Para la TSH se ha definido en el 1 trimestre un rango de referencia entre 0,1-2,5 mU/L, en el 2 trimestre entre 0,2-3 mU/L y en el 3 trimestre entre 0,3-3-3,5 mU/L. En ausencia de valores de referencia del propio laboratorio, recomiendan adoptar como lmite superior de la TSH 2,5 mU/L en el 1 trimestre, 3 mUI/L en el 2 trimestre y 3,5 mU/L en el 3 trimestre (inferiores a los de la poblacin general). (Alex Stagnaro, et all ,2011)

Para la T4t y T3t, como aumentan un 30-50 % en el embarazo, sus valores de referencia se calculan en el 2 y 3 trimestre multiplicando por 1,5 los de la poblacin general. Para la T4L y T3L con tcnicas de inmunoensayo el rango inferior de T4L (p 2,5) en el 1 trimestre es 0,80 ng/dL (o 10,3 pmol/L), aunque no est totalmente definido. Si se determinan con espectrofotometra de masas son similares a la poblacin general. (Medenica et al., 2015)

La TSH debe medirse al principio del embarazo antes de la 9 semana y si est elevada hay que medir tambin T4L y Ac AntiTPO. De esta manera se puede definir si se trata de un hipotiroidismo subclnico o franco e identificar la hipotiroxinemia aislada o el hipotiroidismo central. Si la TSH est alta y los Ac AntiTPO son negativos, se debe medir Ac anti Tg y hacer una ecografa tiroidea fetal. (Lazarus J, Brown RS, Daumerie Ch et al., 2014)

Por lo expuesto, es importante que se empleen criterios especficos segn las semanas de gestacin con la finalidad de realizar un correcto cribado de gestantes que potencialmente pueden desarrollar patologas tiroideas, ya que su diagnstico y manejo temprano, evidentemente mejorar la salud materno-infantil, sin embargo, en base al nivel de evidencia actual se piensa que los exmenes universales para la disfuncin tiroidea en el embarazo incrementa el nmero de mujeres diagnosticadas con hipotiroidismo que pueden ser subsecuentemente tratadas, sin describirse an datos de su impacto (beneficio o dao) en los resultados de la salud del binomio madre e hijo.(Patio Mora & Ramirez Romero, 2020)

Resultados obsttricos y neonatales adversos en pacientes con diagnstico de hipotiroidismo subclnico

Las hormonas tiroides ejercen un papel fundamental en la regulacin normal del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, el hipotiroidismo subclnico se ha asociado a alteraciones menstruales, anovulacin e infertilidad. Los trastornos endocrinolgicos tiroideos, interfieren en la secrecin normal de gonadotropinas, afectando la esteroidognesis ovrica. Existe adems un aumento en la concentracin de TRH, dicha hormona tiene un efecto de retroalimentacin positiva frente a la liberacin de prolactina, la cual provoca alteracin en la liberacin de hormona liberadora de gonadotropinas alterando as el correcto funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis (Mateo H, Hernandez L, 2012).

Es conocida la relacin que existe entre el hipotiroidismo clnico y los resultados obsttricos adversos, varios autores indican esta incidencia es menor en gestantes con hipotiroidismo subclnico, sin embargo, la prevalencia de resultados obsttricos adversos como el aborto, prematuro de placenta normoinserta, parto pretrmino y preeclampsia, han incrementado en estudios recientes (Zhang et al., 2017). La presencia de anticuerpos antitiroideos est asociada de manera significativa con el aborto, incrementando el riesgo de presentarlo hasta cuatro veces ms que en las mujeres que no presentan estos trastornos de la inmunidad (Zhang et al., 2017).

Un metaanlisis realizado con 9 artculos sobre los efectos del hipotiroidismo subclnico en

el embarazo, identific que presentar esta patologa es un factor de riesgo para presentar aborto (p < 0,01), incrementando la probabilidad de presentarlo 1,99 veces ms comparado con mujeres eutiroideas; incluso las pacientes con Ac-TPO negativos e hipotiroidismo subclnico tuvieron un riesgo significativo de presentar aborto durante su gestacin (p = 0,06).(Campos Hinojosa & Garca de la Torre , 2016)

El hipotiroidismo subclnico tambin aumenta el riesgo de presentar hasta 3 veces ms desprendimiento placentario (Usadi & Merriam, 2016) e incrementa 1,29 veces ms la probabilidad de nacimiento con neonatos prematuros (TimI.M. Korevaar, 2019) (Begum, 2016). Otro resultado adverso relacionado con el hipotiroidismo subclnico, son los recin nacidos con peso bajo para la edad gestacional, un estudio realizado en 1025 pacientes observ que el 4% de madres con hipotiroidismo subclnico tuvieron neonatos pequeos para la edad gestacional (Begum, 2016).

Las hormonas tiroideas cumplen funciones en la fisiologa cardiovascular y la regulacin. De la presin arterial, por lo que se relaciona la patologa hipertensiva durante el embarazo con el diagnstico de hipotiroidismo subclnico (Campos Hinojosa & Garca de la Torre , 2016); estudios a favor de esta hiptesis encontraron asociacin estadsticamente significativa entre la pre eclampsia e hipotiroidismo subclnico (p < 0,001) (Begum, 2016).

Otras investigaciones encontraron asociacin significativa entre el hipotiroidismo subclnico y la presencia de placenta previa (RR: 1.43, 1.041.95) (Usadi & Merriam, 2016), asociacin con el parto por cesrea y muerte fetal (p<0,05) (Begum, 2016). Estudios han demostrado que las mujeres que desarrollan hipotiroidismo subclnico durante su embarazo, presentan enfermedad tiroidea entre el 19 % y 78% cinco aos despus de finalizada la gestacin.(LIU, 2020)

Efectos en el neurodesarrollo fetal de la descendencia de madres con hipotiroidismo

Subclnico

Est demostrada la importancia de la hormona tiroidea en el desarrollo de la corteza cerebral fetal, sin embargo, el feto en sus primeras semanas de vida no sintetiza estas hormonas y depende del aporte materno. Por este motivo el hipotiroidismo subclnico durante la gestacin se ha asociado a discapacidad intelectual en la descendencia de estas madres.

Una revisin sistemtica y metaanlisis llevado a cabo por William Thompson y colaboradores en el ao 2018, concluy que el hipotiroidismo subclnico durante la gestacin est asociado con indicadores de discapacidad intelectual en la descendencia de estas madres (OR: 2.14, IC 95%: 1.20 - 3.83, P = 0.01) (Thompson et al., 2018). Otros estudios han demostrado que fetos producto de madres hipotiroideas, tienen una frecuencia incrementada de trastornos de dficit de atencin y de autismo (Modesto T, et al, 2015).

Roberto Negro en su revisin del hipotiroidismo subclnico en el embarazo refiere que resulta difcil comparar los resultados de los estudios relacionados con el desarrollo neurolgico e intelectual de los nios de estas gestantes, debido a las diferencias en las edades de los pacientes y las pruebas utilizadas, indica adems que el hipotiroidismo subclnico, en lugar de reducir el coeficiente intelectual global, puede ejercer efectos perjudiciales en funciones especficas, como la memoria o el rendimiento visuoespacial y de orientacin. (Patio Mora & Ramirez Romero, 2020)

Tratamiento del hipotiroidismo subclnico durante la gestacin

Se calcula que entre 1-2% de las gestantes reciben terapia con levotiroxina para tratar su hipotiroidismo. Diversos estudios epidemiolgicos indican que 0,4% de las mujeres embarazadas poseen concentraciones sricas de TSH superiores a 10 mU/L entre las semanas 15-18 de gestacin. La Asociacin Americana de Tiroides recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina en las gestantes con hipotiroidismo subclnico (Alex Stagnaro, 2011). Los estudios difieren en cuanto a la dosis de levotiroxina, unos autores inician con dosis altas hasta de 150 ug para normalizar de manera rpida los valores de tiroxina materna; otros calculan la dosis de acuerdo al valor de la TSH, si sta es menor a 5mU/L usan una dosis de 50 ug por da, y aumentan a 75ug si el valor inicial de TSH es mayor a 5mU/L (Negro & Stagnarogreen, 2014).

Estudios han revelado que pacientes con hipotiroidismo subclnico en tratamiento con levotiroxina y que mantienen valores adecuados de TSH disminuyen del 48% al 4% la tasa de abortos (Maraka S, Singh Ospina N, 2016).

Un estudio multicntrico aleatorizado realizado con 1975 mujeres en periodo de gestacin concluy que al realizar el tamizaje a todas las embarazadas para identificar aquellas con hipotiroidismo subclnico e iniciar tratamiento con levotiroxina disminuy de manera significativa el riesgo de aborto (p < 0,01) (Vila, Velasco, Gonzalez, & Morales, 2012)

Otro estudio clnico aleatorizado realizado con 336 mujeres, observ los beneficios del uso

de levotiroxina en gestantes con hipotiroidismo subclnico, evidenciando que el bajo peso al nacer y el nmero de neonatos con APGAR menor a 7 al minuto 5 de vida disminuy en

relacin a las gestantes con esta patologa que no recibieron tratamiento (p<0.001), los autores tambin encontraron que la muerte fetal intratero fue menor en las gestantes que recibieron tratamiento, sin embargo, esta diferencia no fue estadsticamente significativa (Maraka S, Singh Ospina N, 2016).

La gua ATA 2017 recomienda en los pases que tienen estrategia de yodacin de la sal, una ingesta de 250 ug de yodo en las mujeres embarazadas, para lograrlo sugieren adicionar a su dieta un suplemento que contenga 150 ug de yodo en forma de yoduro potsico, no recomienda iniciarlo en mujeres hipertiroideas o en aquellas que reciben tratamiento con levotiroxina. Sugieren adems realizar anlisis con mediciones de la concentracin de yodo urinario para evaluar el estado de yodo en las poblaciones, debido a que en el embarazo esta excrecin aumenta en relacin con la poblacin general. (Alexander E, et al, 2017)

 

Conclusiones

         Durante el embarazo la mujer experimenta cambios hormonales e inmunolgicos que dan lugar a cambios a nivel de la funcin tiroidea, la evaluacin de la funcin tiroidea durante este periodo debe ser interpretado tomando en cuenta estas modificaciones fisiolgicas.

         La presencia de trastornos tiroideos en el embarazo y las complicaciones que pueden causar a la madre y el feto apoyan la necesidad de realizar pruebas de cribado de disfuncin tiroidea de manera sistemtica

         El hipotiroidismo durante la gestacin ha sido asociado con partos pretrmino, bajo peso al nacer, abruptio placentae, hipertensin y muerte fetal. Si bien son escasas las investigaciones sobre hipotiroidismo subclnico y embarazo, se ha hallado mayor incidencia de complicaciones en estas pacientes. Para el estudio de la funcin tiroidea durante el embarazo

         Se debern solicitar los exmenes apropiados, teniendo en cuenta las modificaciones fisiolgicas propias de la gravidez.

         El tamizaje en el embarazo se recomienda en pacientes con factores de riesgo de presentar hipotiroidismo.

         Existe controversia en lo que respecta al tamizaje universal ya que no existen suficientes estudios que lo soporten.

 

Referencias

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