Ciencias de la Salud

Artculo de investigacin

 

Sensibilidad y especificidad del dmero D y ferritina como indicador de gravedad en covid-19

 

Sensitivity and specificity of dimer D and ferritin as an indicator of severity in covid-19

 

Sensibilidade e especificidade do dmero D e ferritina como um indicador de gravidade em covid-19

Yury Lisseth Gonzlez-Quiroz I

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-9028-5032

 

 

 

 

 

Mara Luisa Freire-Pincay III

[email protected] https://orcid.org/0000-0001-6443-325X

 

 

 

 

Cindy Lisbeth Mecas-Zambrano IV

[email protected] https://orcid.org/0000-0001-5964-0377

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

 

 

*Recibido: 23 de julio 2021 *Aceptado: 20 de agosto de 2021 * Publicado: 09 de septiembre de 2021

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.

     II.            Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.

   III.            Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.

  IV.            Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Provincia de Manab, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

 

Resumen

El mundo se enfrenta actualmente a un nuevo patgeno para el ser humano, un coronavirus denominado SARS-CoV-2, de posible origen animal y que ha generado una pandemia, que tiene como precedente a otros coronavirus, el SARS y el MERS. Este virus se transmite a travs de gotas y fmites, donde una persona contagiada puede infectar en promedio de 2 a 3 personas ms. La patologa generada se le ha denominado Covid-19 que se manifiesta con sintomatologa muy variable. Es una enfermedad respiratoria con un espectro amplio de severidad, desde una infeccin respiratoria superior sin complicaciones hasta un distress respiratorio agudo. Los sntomas preponderantes sern: fiebre, tos, disgeusia, hiposmia, disnea y fatiga. Los hallazgos de laboratorio son variables en el tiempo, siendo til el uso combinado y seriado de marcadores de ferritina, dmero d, como factor de gravedad en pacientes covid-19. En las ltimas dcadas, la ferritina, una protena ubicua clave en el metabolismo del hierro, se ha demostrado que presenta una paradoja. Se reconoce ampliamente como reactante de fase aguda inespecfico y marcador inflamatorio, pero sigue siendo incierto y es discutible si en s misma es un elemento responsable de la inflamacin. Es importante detectar la infeccin del covid-19 del virus mediante los anlisis de laboratorio para poder dar un diagnstico que tenga la probabilidad de clasificar a un paciente enfermo y poder salvar la vida.

Palabras claves: Sensibilidad; especificidad; dmero D; ferritina; Covid 19.

 

Abstract

The world is currently facing a new pathogen for humans, a coronavirus called SARS-CoV-2, of possible animal origin and which has generated a pandemic, which has as a precedent to other coronaviruses, SARS and MERS. This virus is transmitted through drops and fomites, where an infected person can infect an average of 2 to 3 more people. The pathology generated has been called Covid-19, which manifests itself with highly variable symptoms. It is a respiratory disease with a wide spectrum of severity, from an uncomplicated upper respiratory infection to acute respiratory distress. The predominant symptoms will be: fever, cough, dysgeusia, hyposmia, dyspnea and fatigue. Laboratory findings are variable over time, being useful the combined and serial use of ferritin markers, d-dimer, as a severity factor in covid-19 patients. In recent decades, ferritin, a ubiquitous protein key in iron metabolism, has been shown to present a paradox. It is widely recognized as a nonspecific acute phase reactant and inflammatory marker, but it remains uncertain and it is debatable whether it is itself an element responsible for inflammation. It is important to detect the virus covid-19 infection through laboratory tests to be able to give a diagnosis that has the probability of classifying a sick patient and being able to save life.

Keywords: Sensitivity; specificity; D-dimer; ferritin; Covid 19.

 

Resumo

O mundo enfrenta atualmente um novo patgeno para o homem, um coronavrus denominado SARS-CoV-2, de possvel origem animal e que gerou uma pandemia, que tem como precedente outros coronavrus, o SARS e o MERS. Este vrus transmitido por meio de gotas e fmites, onde uma pessoa infectada pode infectar em mdia 2 a 3 outras pessoas. A patologia gerada foi denominada Covid-19, que se manifesta com sintomas altamente variveis. uma doena respiratria com amplo espectro de gravidade, desde uma infeco respiratria superior no complicada at dificuldade respiratria aguda. Os sintomas predominantes sero: febre, tosse, disgeusia, hiposmia, dispneia e fadiga. Os achados laboratoriais so variveis ​​ao longo do tempo, sendo til o uso combinado e em srie de marcadores de ferritina, dmero-d, como fator de gravidade em pacientes covid-19. Nas ltimas dcadas, a ferritina, uma protena chave onipresente no metabolismo do ferro, demonstrou apresentar um paradoxo. amplamente reconhecido como um reagente de fase aguda inespecfico e marcador inflamatrio, mas permanece incerto e discutvel se ele prprio um elemento responsvel pela inflamao. importante detectar a infeco pelo vrus covid-19 por meio de exames laboratoriais para poder dar um diagnstico que tenha a probabilidade de classificar um paciente doente e poder salvar uma vida.

Palavras-chave: Sensibilidade; especificidade; dinheiro; ferritina; Covit. 19.

 

Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud declar como pandemia el 11 de marzo del 2020, a la presente fecha en China existieron 81.181 casos con 3.277 fallecidos con una tasa de mortalidad de 4,04%. Al momento Italia y Espaa son los pases de Europa que colapsaron sus sistemas de salud, incluso Italia super a China en el nmero de fallecidos.(Santilan. A, Palacios, E., 2020).

El primer caso en Amrica Latina se registr en Brasil el 26 de febrero y la primera muerte se anunci el 7 de marzo en Argentina (9) Sin embargo, debido a que la pandemia se extendi ms tardamente en los pases de la regin, en comparacin con los pases de Asia y Europa, los gobiernos de las naciones latinoamericanas adoptaron medidas enrgicas tempranas que evitaron el avance de la pandemia.

El primer caso reportado en Ecuador de Covid-19 fue el 29 de febrero del 2020 una mujer de 71 aos compatriota que regreso de Espaa el 14 de febrero al pas; el 13 de marzo del 2020 se notific el deceso de la paciente 0. Los casos desde finales del segundo mes del ao se han ido incrementado en el territorio nacional. (1)

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en la medicin de los dmero- D, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas en todos los pacientes con infeccin por COVID-19(2) Los pacientes que han aumentado notablemente el dmero- D (3-4 veces ms), deben ser admitidos en el hospital incluso en ausencia de otros sntomas de gravedad. Adems, la ISTH sugiere que la medicin del fibringeno srico puede ser valiosa para el diagnstico de DIC(3)

La ferritina se ha asociado con una mayor gravedad de la enfermedad (4) y la hospitalizacin (5) en los pacientes de COVID-19. Los pacientes con enfermedades graves y mortales han aumentado significativamente el recuento de glbulos blancos (GB) y han disminuido el recuento de linfocitos y plaquetas en comparacin con los que no tienen enfermedades graves y los supervivientes(6).

Significativamente estos hechos pueden cambiar en el pronstico ya que puede aumentar las complicaciones en los pacientes covid-19 y por otra parte dificultar el pronstico.

El presente trabajo investigativo pretende aportar con el anlisis de la relacin entre dmero-d y ferritina en pacientes covid-19 y las complicaciones graves asociadas al contagio, de esta manera con las diferentes investigaciones iniciales que se han publicado desde la aparicin del virus contribuir a la definicin y entendimiento de la enfermedad, por otra parte, disear estrategias de cuidado en pacientes que presentan estas afecciones.

El objetivo general de esta investigacin es Realizar una revisin bibliogrfica sobre Sensibilidad y especificidad del dmero d y ferritina como indicador de gravedad en covid-19. Como posibles causas de complicaciones graves, para ellos se ejecutan tres lineamientos especficos que son: Extractar informacin sobre la caracterstica de la enfermedad covid-19 y su relacin con dmero d y ferritina: Analizar los criterios de diagnstico, tratamientos y prevencin y revisar la relacin entre la Sensibilidad y especificidad del dmero d y ferritina como indicador de gravedad en covid-19.

 

Metodologa

Se realiz la revisin bibliogrfica de artculos cientficos en idioma castellano, ingls, en revistas indexadas en Scielo, Google Acadmico, PubMed, Scopus y publicaciones de sociedades cientficas, con las dificultades inmanentes de la superabundancia de informacin: a fecha de 23 de junio de 2021, relacionada con el SARS-CoV-2 o COVID-19. La seleccin se ha realizado en base a criterios de calidad y de adecuacin a los objetivos de la revisin. Se ha recurrido tambin a otras fuentes de informacin, como libros, publicaciones de organismos oficiales y de sociedades cientficas, sitios web comerciales, etc. Gran parte del material utilizado est solo en soporte electrnico previo a su publicacin. Los autores son conscientes de que, en un breve margen de tiempo, nuevas investigaciones y una visin retrospectiva matizarn e incluso modificarn algunos de los conceptos, datos e interpretaciones vertidos el presente trabajo.

 

Desarrollo

Sensibilidad y especificidad del dmero d y ferritina, covid-19

El mundo se enfrenta actualmente a un nuevo patgeno para el ser humano, un coronavirus denominado SARS-CoV-2, de posible origen animal y que ha generado una pandemia, que tiene como precedente a otros coronavirus, el SARS y el MERS. En el mes de diciembre de 2019, un brote de casos de una neumona grave se inici en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China. Los estudios epidemiolgicos iniciales mostraron que la enfermedad se expanda rpidamente, que se comportaba ms agresivamente en adultos entre los 30 y 79 aos, con una letalidad global del 2,3%(7)

La enfermedad COVID-19 es producida por un virus de tipo ARN, perteneciente a la familia de los coronavirus que provoca primordialmente infeccin del sistema respiratorio, cuyos sntomas pueden variar desde un cuadro leve, a uno severo que puede implicar el desarrollo de neumona, sndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA), falla multiorgnica y muerte(8).

La ferritina se ha asociado con una mayor gravedad de la enfermedad (4) y la hospitalizacin (5) en los pacientes de COVID-19. Los pacientes con enfermedades graves y mortales han aumentado significativamente el recuento de glbulos blancos (GB) y han disminuido el recuento de linfocitos y plaquetas en comparacin con los que no tienen enfermedades graves y los supervivientes(6)

Los niveles de CRP son notablemente elevados en todos los pacientes, pero significativamente ms altos en los casos severos que en los no severos. Los niveles elevados de glbulos blancos y de CRP en los pacientes graves con COVID-19 pueden reflejar una infeccin bacteriana concomitante.

Una comparacin retrospectiva de los parmetros hematolgicos entre los casos leves y los graves mostr que la IL-6 y el dmero- D estaban estrechamente relacionados con la aparicin de COVID-19 grave en adultos, y su deteccin combinada tena la mayor especificidad y sensibilidad para la prediccin precoz de la gravedad de COVID-19(9).

Los niveles elevados de ALT, AST y creatinina observados en casos graves sugieren que COVID-19 conlleva un mayor riesgo de deterioro de la funcin heptica y renal. Los biomarcadores de inflamacin como la IL-6 y la IL-10, de lesin cardaca, de funcin heptica y renal, y de medidas de coagulacin tambin estn significativamente elevados en pacientes con COVID-19 tanto graves como mortales. Un reciente meta-anlisis de datos de 21 estudios concluy que el recuento de glbulos blancos, el recuento de linfocitos, el recuento de plaquetas, la IL-6 y la ferritina srica deben ser monitoreados de cerca como marcadores de la posible progresin a una enfermedad crtica (6)

En las ltimas dcadas, la ferritina, una protena ubicua clave en el metabolismo del hierro, se ha demostrado que presenta una paradoja. Se reconoce ampliamente como reactante de fase aguda inespecfico y marcador inflamatorio, pero sigue siendo incierto y es discutible si en s misma es un elemento responsable de la inflamacin

Definicin del caso

El 11 de marzo de 2020, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar la ocurrencia de la pandemia de COVID-19, exhortando a todos los pases a tomar medidas y aunar esfuerzos de control en lo que parece ser la mayor emergencia en la salud pblica mundial de los tiempos modernos(10)

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en la medicin de los dmero- D, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas en todos los pacientes con infeccin por COVID-19(2) Los pacientes que han aumentado notablemente el dmero- D (3-4 veces ms), deben ser admitidos en el hospital incluso en ausencia de otros sntomas de gravedad. Adems, la ISTH sugiere que la medicin del fibringeno srico puede ser valiosa para el diagnstico de DIC(3)

Se ha observado que un subgrupo de pacientes con SARS-CoV-2 grave podra desarrollar sndrome de tormenta de citoquinas (SRC), cuyas manifestaciones clnicas pueden variar de leves, sntomas gripales a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica grave (SIRS)., potencialmente mortal Los hallazgos de laboratorio reflejan la respuesta inflamatoria sistmica, pero las anomalas son muy variables y estn influenciadas por el tipo o la cantidad de citoquinas activadas.

En general, el grado de elevacin de las citocinas y los marcadores de inflamacin se correlacionan con la gravedad del sndrome clnico. La elevacin dramtica de IL-6 es un hallazgo de apoyo para el diagnstico de sndrome de tormenta de citoquinas Es importante en cuanto al incremento en los valores de ferritina considerar valores de < 2000 ng/ml, entre 2000 y 6000 ng/ml y > 6000 ng/ml. La afectacin pulmonar, incluido el SDRA, ocurre aproximadamente en el 50% de los casos. Segn estudios recientes hallaron valores de ferritina con una media de 1.297,6 ng/ml en no sobrevivientes frente a 614,0 ng/ml en sobrevivientes. Otros autores obtuvieron valores de 800,4 ng/ml en pacientes severos versus 523,7 ng/ml en pacientes no severos; 1.435,3 ng/ml en no sobrevivientes versus 503,2 ng/ml en sobrevivientes ambos con (ambos con p<0,001). Es importante recordar que el incremento de ferritina es como se ha explicado, secundario al sndrome de tormenta de citoquinas, por lo que no tiene ninguna relacin ni se ha asociado a sobrecarga de hierro, esto se verifica solicitando valores de hierro srico, los cuales siempre son Normales, por lo que es importante destacar que no es necesario el tratamiento con quelantes de hierro bajo ninguna circunstancia. ((11)

 

COVID-19

Los coronavirus humanos (HCoVs, por sus siglas en ingls) han sido considerados siempre patgenos irrelevantes para una amenaza de carcter mundial. Sin embargo, este escenario se modific en el presente siglo, donde cepas altamente patognicas emergieron de reservorios de animales para causar grandes epidemias. (12)

El 31 de diciembre de 2019, China inform un grupo de casos de neumona de causa desconocida, identificada como sndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). El 11 de marzo de 2020, la Organizacin Mundial de la Salud reconoci la transmisin mundial generalizada de la COVID-19 y la declar como pandemia. (12)(13) El virus que causa COVID-19 se denomina coronavirus del sndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). La mayor morbilidad y mortalidad por COVID-19 se debe en gran parte a la neumonitis viral aguda que evoluciona a sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Los coronavirus humanos a travs de su protena espiga se unen a uno de los receptores, stos pueden ser: la enzima convertidora de angiotensina, dipeptidil peptidasa 4, aminopeptidasa N y O-cido acetilsaliclico, e ingresan a la clula a travs de una va endosmica y/o no endosmica; una vez ingresados, se liberan la nucleocpside y el ARN en el citoplasma, se sintetizan las enzimas que participan en la transcripcin y replicacin del virus, se producen copias ARN de sentido negativo, por medio del ARN subgenmico se producen las protenas estructurales que posteriormente sern ensambladas y se libera el virin a travs de exocitosis al espacio extracelular.(14)

El Plan Estratgico de Preparacin y Respuesta de la OMS para la COVID-19, insta a los pases a prepararse en gestin de la pandemia de acuerdo a las orientaciones tcnicas; para ello deben realizar adecuaciones a cada escenario para disminuir sus implicaciones en la poblacin, la sociedad y la economa.(15)

Epidemiologa

La epidemia por SARS COV-2, Como se mencion anteriormente, se ha expandido desde Wuhan a todo China y ahora esta ha sido exportada a diferentes partes del mundo. (12) A finales de marzo, la mayor tasa de infectados(16) A finales de marzo, la mayor tasa de infectados por milln de habitantes la lidera Espaa con 1549 casos/milln de habitantes con un total 72 248 casos, seguido de Italia con 1529 casos/milln de habitantes (total de 92 472 casos) y Francia con 493 casos/milln de habitantes (total de 39 964 casos)(17)

La mortalidad vara dependiendo de la regin. Al finalizar marzo, Italia presenta el mayor nmero de muertos, con ms de 10 000 fallecidos y reporta una letalidad cercana al 10%. Por lo tanto, Corea del Sur presenta una tasa de letalidad del 1,5% y China una del 2,3.(18). Sin embargo, la mortalidad vara en funcin de la edad, siendo el 0% en menores de 0% en menores de 9 aos y llegando a ser hasta el 14% en mayores de 80 aos (19)

Datos publicados recientemente por la Organizacin Panamericana de la Salud, seal sobre la situacin de COVID-19 en la Regin de Amrica donde se notificaron 181,173 casos y 3,388 muertes adicionales en las ltimas 24 horas, lo que representa un aumento relativo del 0.24% en los casos y un aumento relativo del 0.17% en las muertes, en comparacin con el da anterior.(20) En Estados Unidos de Amrica public Cambios en la actividad de la influenza y otros virus respiratorios durante la pandemia de COVID-19. La pandemia de COVID-19 y la posterior implementacin de intervenciones no farmacuticas (por ejemplo, el cese de los viajes globales, el uso de mascarillas, el distanciamiento fsico y la permanencia en casa) redujeron la transmisin de algunos patgenos respiratorios virales. En los Estados Unidos, la actividad de influenza en marzo del 2020 fue histricamente baja durante el verano de ese ao y se mantuvo baja durante el periodo de octubre del 2020 a mayo del 2021, con <0.4% de muestras respiratorias con resultados positivos en las pruebas para cada semana de la temporada.(20)

Siendo el SARS-CoV-2, uno de los riesgos de transmisin destacable entre los seres humanos, aun cuando las personas tienen sntomas y estn infectadas, hay que tener en cuenta que en la frase presintomtica tambin existe contagio. Por esta razn, siendo fundamental las medidas de aislamiento frente a un caso asistemtico, la recomendacin hay que generalizarla en los dos casos ya que estos sntomas en ambos son iguales, y ms as en el transcurso de dos semanas despus de la curacin.

Diagnstico

Las pruebas para la deteccin del virus se reservan, bajo recomendacin de la OMS, para casos sospechosos de COVID-19: personas con antecedente de exposicin a la enfermedad, viajes recientes y sintomatologa descrita(21). La evidencia cientfica indica que la principal caracterstica de la infeccin por SARS-CoV-2, es una alteracin de la coagulacin al interior de las estructuras pulmonares, renales y cardiacas.  Para analizar el estado de afectacin de estos rganos que adems actan en conjunto con el sistema inmune-, se pueden realizar pruebas de coagulacin bsicas y especializadas, conocidas como biomarcadores, segn recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis (ISTH), la Sociedad Espaola de Trombosis y Hemostasis (SETH) y el grupo Latinoamericano de Trombosis y Hemostasis (CLATH). (22)

Las pruebas de biomarcadores que evidencian el desempeo de la coagulacin en los pacientes con COVID-19, son test de diagnstico, seguimiento y control de la enfermedad y tienen la capacidad de mostrar los resultados verdaderamente positivos y negativos de la patologa en estudio. Adems, logran medir la alteracin de la coagulacin o el intercambio gaseoso en niveles muy bajos y muy altos con resultados veraces.(22)

El biomarcador ms importante es el Dmero-D el cual es usado como un factor de pronstico de criticidad o deterioro del paciente con COVID-19 y segn sus valores, se definen conductas como la hospitalizacin y los tratamientos para la anticoagulacin.(22)

En el contexto epidemiolgico tan particular que se ha vivido, la radiografa y, particularmente, la tomografa computarizada de trax ha resultado de gran utilidad en el diagnstico de la afectacin pulmonar de la COVID-19, al ser muy sensible en detectar alteraciones a este nivel en fases muy tempranas de la infeccin. Los hallazgos radiolgicos ms habituales son la presencia de un patrn en vidrio deslustrado con afectacin bilateral y multilobar, sobre todo en fases tempranas, y la aparicin de reas de consolidacin en fases ms tardas. (23) La afectacin unilateral es muy poco frecuente, as como la presencia de derrame pleural o la afectacin adenoptica.(24)

Manifestaciones clnicas

Covid-19 demuestra una amplia variabilidad en los sntomas, en la presentacin inicial de los casos y en la severidad de la patologa. Se ha descrito que 80% de los infectados presentan enfermedad leve, 14% severa y 5% se presentan con un cuadro crtico.(25)

Se ha demostrado con estudios clnicos que la patognesis de la COVID-19 est asociada con la coagulopata; sin embargo, difiere de la CISD asociada con sepsis, con niveles relativamente normales de PT, fibringeno y plaquetas, a pesar de niveles de dmero-D marcadamente elevado.

Un estudio retrospectivo realizado en China que incluy a 449 pacientes ingresados ​​en el hospital con infeccin grave por COVID-19 mostr una menor mortalidad en pacientes con coagulopata asociada a COVID-19 que recibieron heparina profilctica que en pacientes que no recibieron tratamiento anticoagulante (40 [40%] de 99 pacientes vs.224 [64%] de 350 pacientes, p = 0 029) en el subgrupo de pacientes con una puntuacin alta de coagulopata inducida por sepsis. En particular, en pacientes con concentraciones elevadas de dmero D (6 veces el lmite superior de la normalidad), la mortalidad fue menor en los pacientes tratados con heparina que en los no tratados con heparina. Estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que el tratamiento con heparina no fue aleatorio y las conclusiones se extrajeron de mltiples anlisis de subgrupos post-hoc. Se justifica un ensayo controlado aleatorio prospectivo que pruebe la eficacia de la heparina profilctica para la prevencin de la coagulopata asociada a COVID-19 para confirmar estos resultados.(26)

Asimismo, se han descrito un amplio rango de manifestaciones neurolgicas (hasta un 57 % segn las series) que incluyen desde sntomas inespecficos como cefalea o mareos hasta cuadros ms graves como disminucin del nivel de consciencia, bradipsiquia o delirium en los casos severos de COVID-19(27).

A nivel analtico se han descrito distintas alteraciones, como la presencia mayoritaria de linfopenia16 y el aumento de los valores de transaminasas (20-50 % de casos) y del lactato deshidrogenasa(28). Asimismo, tal como se ha comentado, pueden aumentar los valores de parmetros inflamatorios como la protena C reactiva, ferritina, dmero-D y determinadas interleuquinas (especialmente IL-6)31, o los de marcadores cardiacos como la troponina ultrasensible y el pro-pptido natriurtico cerebral(29).

Medicin de los marcadores inflamatorios

Los investigadores del Reino Unido entre todos los pacientes con COVID-19 graves se han examinados para detectar hiperinflacin utilizando las tendencias de laboratorio (por ejemplo, aumento de la ferritina, disminucin del recuento de plaquetas o de la tasa de sedimentacin de eritrocitos) para identificar a los pacientes que pueden ser tratados con terapias inmunosupresoras como los esteroides, la inmunoglobulina intravenosa, el bloqueo selectivo de citoquinas o la inhibicin del JAK . Basndose en un estudio de 4.000 pacientes hospitalizados en la ciudad de Nueva York, en los que el dmero -D, la ferritina y la PCR estaban fuertemente asociados con enfermedades crticas, los investigadores de la Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York recomiendan la medicin rutinaria de los marcadores inflamatorios durante la hospitalizacin de COVID-19 (30)

Tratamiento

Se ha demostrado que la coagulopata en la infeccin por virus SARS-CoV-2 (COVID-19) severa est asociada con una alta mortalidad que se evidencia principalmente por el incremento de los niveles de dmero-D en estos pacientes, que es un marcador particularmente importante para este tipo especial de coagulopata.

Thachil et al.(31) sugirieron que el uso de la terapia de tromboprofilaxis y anticoagulante ante evidencia de dmero-D aumentado o trombosis arterial o venosa documentada con heparina tambin disminuye la mortalidad. Se debe resaltar que el principal medicamento utilizado en este estudio fue la HBPM y a dosis que consideramos profilcticas (40-60mg subcutnea da).

Esto es especialmente cierto en pacientes: a) que han cumplido los criterios de CIS ≥ 4 (40,0% vs. 64,2%, p=0.029) en comparacin con aquellos con puntaje CIS <4 (29,0% vs. 22,6%, p=0.419), o b) con dmero-D notablemente elevado (ms de 6veces en el lmite superior de lo normal). En aquellos con una elevacin tan marcada del dmero-D, se encontr una reduccin de aproximadamente el 20% en la mortalidad con heparina (32,8% vs. 52,4%, p=0.017)2.

La heparina es un producto natural cuyos efectos no estn totalmente descritos ya que, a medida que se investiga, se le siguen adjudicando nuevas propiedades. En los ltimos 10aos creci el inters en las propiedades no anticoagulantes de las heparinas . Varios estudios muestran que la heparina posee caractersticas pleiotrpicas dado que se le agregan efectos antiinflamatorios, anticomplementmicos, antifibrticos y antiangiognicos, lo cual puede estar relacionado tambin con efectos antimetastsicos, todo esto al parecer debido a que es capaz de interactuar con un amplio rango de protenas que inducen actividades biolgicas asociadas. Los mecanismos de la actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora de la heparina son an bastante discutidos, aunque se considera que podran estar relacionados con la unin a mediadores de la respuesta inmunitaria, como citocinas y protenas de fase aguda, y neutralizndolas directamente en el sitio de la inflamacin, disminuyendo los niveles de IL-6 y 8, TNF y PCR. Tambin las heparinas se unen a la selectina P e inhiben la adhesin de leucocitos y neutrfilos a las clulas endoteliales, y de esa manera previenen la liberacin de radicales de oxgeno y enzimas proteolticas. Otro mecanismo propuesto es la inhibicin del factor nuclear B (NF-B) y la induccin de apoptosis por modulacin de la actividad de TNF- y NF-B.(32)

DIMERO-D

El dmero-D es un producto de degradacin de la fibrina y su formacin est mediada principalmente por 3enzimas: la trombina, el factor xiiia y la plasmina; normalmente los productos de degradacin de la fibrina (complejo E-dmero-D) no son detectados en la circulacin; sin embargo, fragmentos moleculares solubles de alto peso molecular que contienen dmero-D estn presentes en la CID y otras alteraciones trombticas. As mismo, es importante resaltar que los valores de dmero-D se incrementan con la edad y en adultos mayores de 60 aos basalmente sus valores superan los 500 ng/ml y despus de los 80 aos menos del 5% tiene un valor de dmero-D negativo. El dmero-D generalmente se encontr elevado en pacientes con infeccin por el virus SARS-CoV-2, con valores mayores de 1,5 μg/ml y se asoci a mayor riesgo de presentar fenmenos trombticos con una sensibilidad del 85%, una especificidad del 88,5%, un valor predictivo positivo del 70,5% y un valor predictivo negativo del 94,7%. El dmero-D resalta como un marcador independiente de mal pronstico, con mayor peso entre los anteriores, encontrndose valores> 1 μg/ml en el 81% de los no sobrevivientes en una cohorte de pacientes con una odds ratio de 18,42 con una p=0,0033 para riesgo de mortalidad intrahospitalaria.(26)(33)

Los hallazgos ms tpicos en pacientes con infeccin por COVID-19 severa y coagulopata son: 

         Aumento constante de la concentracin de dmero-D.

         Disminucin relativamente modesta en el recuento de plaquetas.

         Prolongacin leve de los tiempos de coagulacin: tiempo de protrombina (PT) (se debe aclarar que estos cambios sutiles pueden pasar desapercibidos cuando se expresa como relacin internacional normalizada [INR]) y tiempo parcial de tromboplastina activado (PTTa)(26)

Ferritina

En las ltimas dcadas, la ferritina, una protena ubicua clave en el metabolismo del hierro, se ha demostrado que presenta una paradoja. Se reconoce ampliamente como reactante de fase aguda inespecfico y marcador inflamatorio, pero sigue siendo incierto y es discutible si en s misma es un elemento responsable de la inflamacin. La ferritina es una molcula transportadora que almacena hierro en forma biodisponible. La apoferritina (ferritina sin hierro) est compuesta por 24 subunidades que estn dispuestas por su peso molecular en subunidades pesadas (H) y ligeras (L). La proporcin entre las subunidades H y L vara dependiendo ampliamente del tipo de tejido y el estado fisiolgico de la clula. Se sabe que la produccin de ferritina se regula bajo un preciso control a varios niveles y por diversos factores, entre los que se encuentran las citoquinas, el estrs oxidativo, los factores de crecimiento, la hipoxia-isquemia y otros(34).

La ferritina est destacando por su papel como molcula de sealizacin y mediador directo del sistema inmunolgico. La hiperferritinemia est asociada con multitud de situaciones clnicas y supone un peor pronstico en pacientes crticos. La ferritina es un mediador que induce expresin de molculas pro-inflamatorias, pero tiene tambin una accin ambivalente como inmunosupresor. Estos efectos contrapuestos probablemente dependen de la activacin de diferentes vas, a travs de diferentes receptores, posiblemente empleando diferentes efectores (es decir, L- vs H-ferritina), y tal vez en diferentes contextos. Las cifras elevadas de ferritina srica constituyen un marcador inespecfico de numerosos procesos clnicos. En determinadas enfermedades inflamatorias, como la infeccin por SARS-CoV-2, puede ser un importante factor orientador de su pronstico. Se ha propuesto que los niveles excepcionalmente altos de ferritina observados en pacientes COVID-19 no son slo el producto de la inflamacin, sino que pueden contribuir al desarrollo de la tormenta de citoquinas.(35)

Cada vez hay ms pruebas de que la ferritina circulante puede no slo reflejar una respuesta de fase aguda, sino tambin puede jugar un papel crtico en la inflamacin. Aunque en general se desconoce la explicacin de por qu y cmo se eleva la ferritina srica, s es sabido que los hepatocitos, macrfagos y las clulas de Kupffer la secretan. La hiperferritinemia est asociada con varias enfermedades inflamatorias como la sepsis, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS) y SAM. En pacientes crticos, la hiperferritinemia est asociada con la gravedad de la enfermedad subyacente. El SAM, como otras formas de linfohistiocitosis hemofagoctica, se caracteriza por una fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, citopenias, altos niveles de ferritina, triglicridos, transaminasas y bilirrubina, y fibringeno bajo. Es un prototipo de una activacin importante del sistema inmunolgico caracterizado por enormes niveles de ferritina e hipercitocinemia grave: IL-1β, IFN-γ,TNF-α, IL-10, IL-6, IL-18, IL-2 y IL-12.TNF-α, IL10, IL-6, IL-18, IL-2 y IL-12.(35)

As se postula que los altos niveles de ferritina en estas condiciones clnicas no son slo el producto de la inflamacin, sino que pueden suponer un papel patgeno. Posiblemente, en el ambiente inflamatorio de estas enfermedades, los enormes niveles de ferritina pueden estar involucrados en algn tipo de mecanismo de retroalimentacin donde las propiedades inflamatorias de la ferritina se exacerban, lo que conlleva a la expresin extrema de los mediadores inflamatorios adicionales caractersticos en la tormenta de citoquinas(36)

En la ltima dcada, la investigacin ha aportado una gran cantidad de conocimientos sobre el papel de la ferritina en el sistema inmunolgico. Se ha descrito el papel de la ferritina tanto como una molcula de sealizacin como de mediadora directa del sistema inmunolgico. Se ha demostrado que la inflamacin y el estrs oxidativo aumentan la sntesis de ferritina en mltiples clulas, incluyendo macrfagos. Otro concepto establecido es su papel inmunosupresor. El mecanismo de inmunosupresin requiere ms aclaraciones, pero se cree que probablemente se produce a travs del inhibidor de estimulacin de los linfocitos (CD2) o bloqueo de receptores de quimiocina involucrados en la proliferacin celular(34). Una desregulacin en estos procesos probablemente contrarrestara el papel inmunosupresor de la ferritina. Tal suposicin llev a Recalcati et al. a formular la hiptesis del intrincado papel de la ferritina para inducir autoinmunidad(36)

 

Resultados y discusin

A nivel mundial el nmero de casos infectados por esta enfermedad se incrementan a la par que las casas de salud se saturan, por lo que es indispensable el diagnstico etiolgico sin dejar de menos el anlisis bioqumico para evaluar la gravedad y pronstico de los pacientes infectados por el SARS-Cov-2; as como para vigilar la efectividad de la intervencin teraputica.

Los descubrimientos de laboratorio en pacientes con Covid-19, son variables en el tiempo, siendo til el uso combinado y seriado de marcadores de ferritina, dmero d, como factor de gravedad en pacientes covit-19.

El Hospital en su publicacin de 2020 hace referencia a que el biomarcador ms importante es el Dmero-D el cual es usado como un factor de pronstico de criticidad o deterioro del paciente con COVID-19 y segn sus valores, se definen conductas como la hospitalizacin y los tratamientos para la anticoagulacin.(22)

Los autores Raun Q y Tan C, (Ruan Q, Yang K, Wang W, 2020). (Ruan Q, Yang K, Wang W, ) En el ao 2020, indican que la ferritina se ha asociado con una mayor gravedad de la enfermedad (4) y la hospitalizacin (5) en los pacientes de COVID-19. Por otra parte (Henry B, Lippi G, Plebani M, 2020) dice que los pacientes con enfermedades graves y mortales han aumentado significativamente el recuento de glbulos blancos (GB) y han disminuido el recuento de linfocitos y plaquetas en comparacin con los que no tienen enfermedades graves y los supervivientes(6)

Como lo menciona (Scazziota, A.2020), en el ao 2020 que segn varios estudios muestran que la heparina posee caractersticas pleiotrpicas dado que se le agregan efectos antiinflamatorios, anticomplementmicos, antifibrticos y antiangiognicos, lo cual puede estar relacionado tambin con efectos antimetastsicos, todo esto al parecer debido a que es capaz de interactuar con un amplio rango de protenas que inducen actividades biolgicas asociadas.(32)

Asi tambin Thachil J, (Thachil. J, 2020(31) en el ao 2020 sugiriere que el uso de la terapia de trombo profilaxis y anticoagulante ante evidencia de dmero-D aumentado o trombosis arterial o venosa documentada con heparina tambin disminuye la mortalidad. Se debe resaltar que el principal medicamento utilizado en este estudio fue la HBPM y a dosis que consideramos profilcticas (40-60mg subcutnea da).

De la misma manera, como lo expresa Romero C. (Romero C, 2020) en el ao 2020, que se han descrito un amplio rango de manifestaciones neurolgicas (hasta un 57 % segn las series) que incluyen desde sntomas inespecficos como cefalea o mareos hasta cuadros ms graves como disminucin del nivel de consciencia, bradipsiquia o delirium en los casos severos de COVID-19(27)

 

 

 

 

Conclusin

De acuerdo a la revisin bibliogrfica se logr conocer la presentacin clnica especficas de la enfermedad tratada, tambin el impacto que ocasiona y el riesgo que la poblacin que est expuesta, lo que permite entender la relacin covid-19, dinero d- y ferritina en caso de contagio, y sus similitudes con infecciones relacionadas al tema.

Siento la principal hiptesis la pandemia del covid-19, y gracias a la prueba del dinero d y ferritina, se puede conocer con mayor seguridad la gravedad de la enfermedad de una persona contagiada. Es necesario realizar ms estudios para comprender el posible papel patognico de la ferritina en estas condiciones. Hay muchas preguntas sin resolver en este tema, como por qu y cmo se eleva la ferritina del suero, cul es la composicin de ferritina en las diferentes enfermedades y si hay ms receptores para la ferritina y cmo interacta con ellos.

Se ha demostrado que el Dmero D es un marcador de activacin de la coagulacin y de la fibrinolisis muy sensible pero que no es especfico para COVID-19, ya que aumenta en numerosas condiciones como por ejemplo el sndrome de distrs respiratorio, neumonas No COVID y diversos cuadros inflamatorios, entre otras. constituye un ndice pronstico relevante de mortalidad

La pandemia generada por la infeccin del virus SARS-CoV-2, ha causado gran impacto social y econmico, impulsando varios cambios en los protocolos de atencin en salud a nivel mundial, los cuales incluyen anlisis de diversos casos para entender la conducta del virus que genera mltiples fallas orgnicas y que requieren tratamiento farmacolgico, adems pruebas rigurosas de los laboratorios, en lo referente a pruebas a la d-dimero para saber si se tiene un transtorno de cogulo en la sangre a diferencia de la q ferritina que permite comprender cuanto hierro almacena el cuerpo.

Finalmente, un aspecto destacable del SARS-CoV-2 es que existe riesgo de transmisin entre humanos, no solo cuando la persona infectada tiene sntomas, sino tambin en la fase presintomtica y tras su curacin. Por este motivo, adems de las medidas de aislamiento frente a un caso sintomtico, se ha recomendado tambin mantenerlas de forma generalizada entre individuos sin sntomas en el momento de mxima expansin de la epidemia, y hasta unas dos semanas ms tras la curacin y resolucin de los sntomas en los casos confirmados de infeccin.

 

 

 

Recomendacin

Estudiar futuros casos con la finalidad de sistematizar el anlisis de sangre en todos los pacientes independientemente de su grado de afectacin clnica, as como efectuar un anlisis comparativo entre los exmenes de sangre iniciales versus exmenes de seguimiento durante la hospitalizacin de los casos que evolucionaron de forma grave, para determinar su incidencia en el pronstico.

Motivar al estudio de la enfermedad relacionadas con pacientes varones, ya se podra ampliar en los estudios futuros observar su relacin con las presentaciones clnicas ms graves asociadas con el d-dmero.

Impulsar a los profesionales de salud a realizar las pruebas de laboratorio a los pacientes que presenten el virus con la finalidad de dar con un diagnostico que permita salvar la vida del ser humano.

 

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2021 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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