Ciencias de la Salud

Artículo de revisión

 

Descripción y análisis de las complicaciones, clínica y tratamiento en paciente con apendicitis aguda


Description and analysis of complications, symptoms and treatment in a patient with acute appendicitis

 

Descrição e análise de complicações, sintomas e tratamento em um paciente com apendicite aguda

 

Jessenia Mercedes Cherrez-Gavilánez II 
jesseniacherrez@outlook.com
https://orcid.org/0000-0002-4090-8211  
Agustín Adrián Plaza-Valdiviezo I
agust.plava07@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5787-1697 

 

 

 

 

Maribel Carolina Monar-Goyes IV	
maribelcarolinamg@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8830-5519
 Mario Alberto Patiño-Aquin III
mp2389@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8772-4578
 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

                *Recibido: 30 de Septiembre de 2021 *Aceptado: 15 de Octubre de 2021 * Publicado: 11 de Noviembre de 2021

 

  1. Médico, Investigador Independiente.
  2. Master Universitario en Prevención de Riesgos Laborales, Médico, Investigador Independiente.
  3. Médico, Investigador Independiente.
  4. Médico, Investigador Independiente.

 

 

 

 

 

 

 

Resumen

La apendicitis aguda es una causa de operación de urgencia más común en los servicios quirúrgicos, pero no está exenta de complicaciones condicionadas por factores poco conocidos, cuya determinación podría disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Este artículo describe y analiza e identifica los factores relacionados con la aparición de complicaciones que se presentan más frecuentemente en los pacientes con enfermedades asociadas, estado físico más precario, mayor tiempo de evolución preoperatoria, así como en las formas más avanzadas de la afección. El diagnóstico precoz de la enfermedad y la apendicectomía inmediata con una técnica quirúrgica adecuada previenen la aparición de complicaciones posquirúrgicas y determinan el éxito del único tratamiento eficaz contra la afección más común que causa el abdomen agudo, cuyo pronóstico depende en gran medida y entre otros factores, del tiempo de evolución preoperatoria y de la fase en que se encuentre el proceso morboso al realizar la intervención.

Palabras clave: Abdomen agudo; apendicitis; apendicectomía; complicaciones postoperatorias; cirugía.

 

Abstract

Acute appendicitis is a more common cause of emergency surgery in surgical services, but it is not exempt from complications caused by little-known factors, the determination of which could reduce morbidity and mortality from this cause. This article describes and analyzes and identifies the factors related to the appearance of complications that occur more frequently in patients with associated diseases, a poorer physical condition, a longer preoperative evolution time, as well as in the most advanced forms of the condition. The early diagnosis of the disease and the immediate appendectomy with an adequate surgical technique prevent the appearance of postoperative complications and determine the success of the only effective treatment against the most common condition that causes the acute abdomen, whose prognosis depends to a great extent and among other factors. , the time of preoperative evolution and the phase in which the morbid process is found when performing the intervention.

Key words: Acute abdomen; apendicitis; appendectomy; postoperative complications; surgery.

 

 

Resumo

A apendicite aguda é a causa mais comum de cirurgia de emergência em serviços cirúrgicos, mas não está isenta de complicações causadas por fatores pouco conhecidos, cuja determinação poderia reduzir a morbimortalidade por essa causa. Este artigo descreve, analisa e identifica os fatores relacionados ao aparecimento de complicações que ocorrem com maior frequência em pacientes com doenças associadas, pior condição física, maior tempo de evolução pré-operatória, bem como nas formas mais avançadas do quadro. O diagnóstico precoce da doença e a apendicectomia imediata com técnica cirúrgica adequada evitam o aparecimento de complicações pós-operatórias e determinam o sucesso do único tratamento eficaz contra a condição mais comum que causa o abdome agudo, cujo prognóstico depende em grande parte e entre outros fatores., o tempo de evolução pré-operatória e a fase em que se encontra o processo mórbido ao realizar a intervenção.

Palavras-chave: Abdome agudo; apendicite; apendicectomia; complicações pós-operatórias; cirurgia.

 

Introducción

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo en adultos y niños a nivel mundial. La inflamación del apéndice vermicular se inicia con una obstrucción de su luz por diferentes  circunstancias,  dentro  de  las  cuales  están  los  fecalitos, parásitos,  hiperplasia linfoide  o  un  proceso   inflamatorio  intrínseco.  Esto  favorece  una  invasión  bacteriana provocando  infección  local  de  la  submucosa  con  formación  de  abscesos  y posteriormente necrosis,  si  no  se  extrae  el  apéndice  se  produce  una  perforación  con  extensión  del  proceso inflamatorio  e  infeccioso  al  peritoneo  adyacente  y  puede  diseminarse  a  toda  la  cavidad abdominal terminando en una peritonitis generalizada o sepsis abdominal.

Se hace por ende necesario conocer la variación de los diferentes cuadros nosológicos con la edad, considerando permanentemente la pluripatología orgánica asociada. Aproximadamente  el  7%  de  los  individuos,  datos  tomados  de  informaciones  extranjeras, desarrolla  apendicitis  aguda  durante  su  vida  y  si  bien  es  cierto  la máxima  prevalencia  se halla en el segundo y tercer decenio, debemos señalar que la incidencia de esta patología en particular,  se  ha  ido  incrementando  con  el  aumento  de  la  expectativas  de  la  vida  en  la población en general.

Tan pronto se defina el diagnóstico de la apendicitis aguda debe efectuarse la apendicectomía, por cuanto los resultados de la intervención quirúrgica se hallan relacionados con la precocidad de esta última1-3 y con la evolución del proceso inflamatorio apendicular. Este proceder está indicado, tanto en los casos confirmados, como en los en que la misma no pueda ser excluida del diagnóstico diferencial, puesto que la morbilidad y mortalidad ocasionadas por una exploración del abdomen, bien a través de la laparotomía convencional o de la videolaparoscópica, son, apreciablemente, menores que las producidas al dejar evolucionar un apéndice inflamado hacia sus fases más graves (gangrenosa y perforada), sobre todo en niños y ancianos.

Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes, a pesar de que los avances tecnológicos de la cirugía y de la anestesiología y reanimación, reducen al mínimo el traumatismo operatorio, de la existencia de salas de cuidados intensivos y cuidados intermedios, para la atención de pacientes graves y de que hoy se utilizan antibióticos cada vez más potentes. Se citan, entre otras, las siguientes: serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal, hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas estercoráceas, evisceración y eventración.

En los últimos 50 años ha ocurrido un dramático descenso de la mortalidad asociada a la apendicitis aguda (desde 26,0 hasta menos del 1,0 %). Sin embargo, la morbilidad todavía hoy refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0 al 20,0 %) a pesar de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo biotecnológico alcanzado. La apendicetomía por apendicitis aguda continúa siendo hoy la operación de urgencia más frecuente en los servicios quirúrgicos y, a pesar de eso, las causas que condicionan sus complicaciones son aún poco conocidas, por lo que su determinación sería importante para disminuir la morbilidad y mortalidad posoperatorias, razón que justifica este trabajo, cuyo objetivo fue identificar algunos factores relacionados con la aparición de complicaciones en los pacientes apendicectomizados por esta enfermedad tan común, en especial los concernientes a: edad, enfermedades asociadas, estado físico, tiempo de evolución preoperatoria, formas anatomopatológicas, causas de reintervenciones, estadía hospitalaria y estado al egreso.

 

Desarrollo

Desde la  época  medieval  se  describió  esta  enfermedad  como  una “tumoración grande conteniendo pus” denominándose “fosa iliaca”, el término apendicitis. Reginald Fitz,(1886).

La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice  vermiforme; es un padecimiento grave, con  importantes    complicaciones  que  pueden  llevar  a  la  muerte,  en    particular  cuando  se retrasan el diagnóstico y la  terapéutica oportuna.

 Anatomía del Apéndice

El  apéndice  cecal  o  vermicular  morfológicamente  representa  la parte  inferior  del  ciego primitivo.  Tiene  la  forma  de  un  pequeño  tubo  cilíndrico,  flexuoso,  implantado en  la  parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en  su  extremidad  libre  termina  en  fondo  de  saco  y  en  el  otro  extremo se  continúa  con  el ciego,  en  el  que  algunas  veces  se  encuentra  un  repliegue  valvular,  llamado  válvula  de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

A)POSICIÓN.-  El  apéndice  por  estar  ligado  al  ciego,  sigue  a  este  órgano  en  sus diversas  posiciones.  De  acuerdo  a  esto  el  apéndice  puede  adquirir  una  posición  normal  en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha  delante del  riñón  o  debajo  del  hígado  (posición  alta),  otras  veces  puede  localizarse  en  la  cavidad

Etiología

Las  causas  más  frecuentes  de  apendicitis  aguda  ocurren  por  obstrucción del  apéndice  cecal;  la  causa  usual  son  los  fecalitos,  otros  menos comunes incluyen hipertrofia del tejido linfoide, semilla de vegetales y frutas, y  parásitos  intestinales  como  el  áscaris.  Sin embargo  existen  muchas posibilidades que determinan el inicio de este proceso:

A)La  edad  de  presentación  de  esta  patología  es  muy  variable,  ocurre  en todas  las  edades,  y  en  los  niños  se  le  relaciona  con  el  mayor  desarrollo del tejido linfoideo y en la mayor frecuencia de patología intestinal, y en cuanto  al  sexo  hay  ligera  predominancia  por  el  sexo masculino  en  una relación 2 a 1 como ocurrió en nuestro estudio; así mismo se determina la prevalencia  de  esta  patología  en  grupos  familiares,  avalando  así  su predisposición genética.

B) En  lo  que  respecta  a  la  alimentación  los  excesos  alimenticios  y  la alimentación   sin   orden   puede   ser   factores   coadyuvantes   de   gran importancia.

C)Se  habla  mucho  del  terreno  timolinfático;  si  bien  se  demuestra  por descripción   anatómica   la   riqueza   de   folículos   linfáticos,   existe   la posibilidad de que una reacción local al exacerbarse produzca un proceso agudo.

D) También los cuerpos extraños cualquiera sea su naturaleza y que obstruya la luz del apéndice.

Fisiopatología

Cerca del  70%  de  los  casos  de  la  apendicitis  aguda  corresponden  a  la obstrucción  apendicular  por  fecalitos,  hipertrofia  de  tejido  linfoide,  cuerpos extraños   o   invasión   parasitaria.  La   pequeña   luz   apendicular   puede   ser obstruída  por  fecalitos  u  otro  tipo  de  residuos  que  contribuyen  a  la  éstasis colónica.  Cualquiera  sea  la  causa  de  la  obstrucción,  se  establece  la  teoría  de  la cavidad  cerrada  en  la  cual  los  gérmenes  exacerban  su  virulencia  y  determina  la invasión   de   la   mucosa,   que   puede   o   no   acompañarse   de   isquemia,   que favorecería mayor invasión microbiana. Muchos  autores  publicaron  la  interpretación  del curso  natural  de  la apendicitis  aguda  en  base  a  la  observación  evolutiva  de  cuadros  clínicos  y  sus manifestaciones.   Al   analizar   dichos   cuadros   es   probable   que   la apendicitis  aguda  se  presente   en   forma  simple,  en   cuyo  caso  el  proceso patológico   no   rebasa   los   límites   del   órgano.   Los   autores   denominan complicación  al  proceso  patológico  apendicular  que  rebasa  los  limites  del órgano, es decir, se presenta solución de continuidad, derrame de diferente tipo, absceso,   peritonitis   local   o   generalizada;   se   reserva   también   el   termino complicaciones  de  la  apendicitis  aguda  para  las  repercusiones  en  los  diferentes órganos y sistemas.

La  secuencia  probable  de  sucesos  después  de  la  oclusión  de  la  luz  es como  sigue.  Un  bloqueo  proximal  produce  obstrucción  de  asa cerrada  y  la secreción  normal  constante  de  la  mucosa  apendicular  causa  distensión  con rapidez. La capacidad luminal del apéndice normal es de alrededor de 0.1 ml; no hay  una  luz  real.  Una  secreción  tan  pequeña  como  0.5  ml  distal  a  un  bloqueo aumenta  la  presión  intraluminal  a  casi  60  cmH2O.  El  hombre  es  uno  de  los pocos  animales  con  un  apéndice  capaz  de  secretar  a  presiones  lo  bastante  altas para  originar  gangrena  y  perforación.  La  distensión  estimula  terminaciones nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina dolor difuso, vago, sordo a mitad del abdomen o en epigastrio. El peristaltismo también se estimula por el aumento  súbito  de  la  distensión,  de  manera  que  es    posible  que  al  inicio  de  la evolución   de   la   apendicitis   se   superpongan   algunos   cólicos   en   el   dolor abdominal.

La  distensión  continúa  no  solo  por  la  secreción  mucosa  constante  sino también   por   la   multiplicación   rápida   de   las   bacterias   que   residen   en   el apéndice. Conforme la presión en el órgano aumenta excede a la venosa.  Se  ocluyen  capilares  y  vénulas,  pero  el  flujo  de  llegada  arteriolar  que origina  ingurgitación  y  congestión  vascular  contínua.  La  distensión  de  esta magnitud  suele  causar  náuseas  y  vómitos  reflejos  y  el  dolor  visceral  difuso  se torna  más  intenso.  Poco  después  el  proceso  inflamatorio  afecta  la  serosa  del apéndice  y  a  su  vez  el  peritoneo  parietal  de  la  región,  que  origina  el  cambio característico del dolor al cuadrante inferior derecho. La mucosa del tubo digestivo, incluso la del apéndice, es muy susceptible a deterioros del riego. En consecuencia su integridad se compromete en una fase temprana  del  proceso   y   permite  la  invasión  bacteriana  de  las  capas  más profundas. A medida que la distensión progresiva supera los límites de la presión arteriolar, sufre más el área con mayor deficiencia de riego. Igual que la distensión, la invasión bacteriana compromete el riego y los infartos progresan, ocurre perforación, por lo general a través de una de las áreas de infarto en el borde antimesentérico. En resumen, la obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas:

A) Obstrucción:   La  obstrucción  comprime  los  linfáticos,  generando isquemia, edema y acumulación de moco, el cual, es transformado en pus  por  las  bacterias,  aparecen  úlceras  en  la  mucosa.  Ésta  es  la apendicitis  focal,  que  se  caracteriza  por  síntomas  que  se  interpretan como una “indigestión”, y más tarde, por epigastralgia, que es una manifestación  temprana  típica  en  la  evolución  de  laapendicitis aguda.

B) Estasis y distensión: Las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular,   produciéndose   una   inflamación   hasta   la   serosa   y peritoneo parietal. Aquí se produciría la  apendicitis supurada, que se caracteriza por dolor en la fosa iliaca derecha.

C) Isquemia, necrosis, gangrena y perforación: La trombosis de los  vasos  sanguíneos  apendiculares  produce  necrosis  de  pared  y gangrena. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, lo  cual  resulta  en  contaminación  peritoneal  a  pesar  de  no  existir  una perforación visible. Finalmente el apéndice se perfora donde la pared es  más  débil  escapando  el  contenido  purulento  dando  origen  a  una peritonitis.  Si  las  asas  cercanas  y  el  epiplón  mantienen  aislado  el foco,  persiste  como  peritonitis localizada  y  se  forma  plastrón  o  un absceso apendicular.

La  apendicitis  es  un  proceso  evolutivo  y  secuencial,  de  ahí  las  diversas manifestaciones  clínicas  y  anatomo patológicas  que  dependerán  del  momento  o fase  de  la  enfermedad  en  que  se  es  abordado  el  paciente,  de  ahí  que  se consideren los siguientes estadios:

a) Catarral, congestiva o aguda:Se  caracteriza  por  edema,  congestión de la mucosa, infiltración de PMN en la capa muscular.

b)  Flemonosa,  supurada  o  ulcerosa: Aparecen  erosiones  y  exudados que    pueden    hacerse    hemorrágicos    afectándose    todas    las    capas histológicas.

c)  Gangrenosa: Hay áreas de necrosis y desestructuración de la   pared.

d)  Perforada  o  complicada: Alextenderse  la  necrosis  se  produce  la perforación  del  fondo  de  saco  que puede  dar  lugar  a  la  aparición  de  un absceso  o  plastrón  apendicular.  Dicha  inflamación  puede  permanecer localizada  junto  a  las  asas  de  intestino  delgado,  ciego  y  epiplón  o extenderse    y    causar    peritonitis    difusa    con    múltiples    abscesos intraperitoneales (pélvicos, subhepáticos y subdiafragmáticos).

La fisiopatología de la apendicitis aguda continúa siendo enigmática, sin embargo existen varias teorías que intentan explicar esta patología. La más aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, generándose entonces distención luminal y aumento de presión intraluminal. Posteriormente se produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo aun más el crecimiento bacteriano y desencadenando la producción de edema. En este momento encontramos una apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared contranslocación bacteriana, desarrollándosela apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se producirá una peritonitis sistémica.

Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular extrapendicular, la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior colonización bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en el apéndice.

 

Manifestaciones clínicas

A)  Síntomas:

La  mayoría  de  las  publicaciones  se  refiere  a  la importancia de un buen análisis clínico para llegar al diagnóstico lo más certero posible;  sin  embrago,  aún  se  producen  errores  por  mala  interpretación  de  las manifestaciones  clínicas,  fallas  en  una  anamnesis  correcta  o  interpretación  de ambos en forma inadecuada.

El  principal  síntoma  de  la apendicitis  aguda  es  dolor  abdominal,  que  se inicia en forma repentina en plena salud. Clásicamente al inicio está centrado de manera difusa en el epigastrio o en el área umbilical. Después de un periodo que varía de 1 a 12 horas, pero por lo general en el transcurso de 4 a 6, se localiza en el cuadrante inferior derecho, el cambio de la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado, como la irritación peritoneal aumenta el dolor localizado se intensifica  y  suprime  el  dolor  epigástrico  referido;  aunque  esta  secuencia  es  a veces  variable  debido  a  las  variaciones  en  la  situación  anatómica  del  apéndice. Este  cambio  se  trata  de  un  reflejo  viscerosensitivo,  más  desagradable  que insoportable  y  que  hace  que  el  paciente  adopte  una  posición  antálgica  de semiflexión,  tratando  de  no  realizar  movimientos  que  acentúen  el  dolor.  En  la apendicitis  casi  siempre  se  observa  anorexia,  posteriormente  vómitos  pero  no son   notables   ni   prolongados.  

La  secuencia  de  aparición  de  los  síntomas  tiene  gran  importancia  en  el diagnóstico  diferencial,  en  la  mayoría  de  los  pacientes  el  primer  síntoma  es  la anorexia,   seguido   de   dolor   en   abdomen   que   es   contínuo,   de   intensidad moderada, aumenta con la tos, movimientos respiratorios o deambulación, que a su  vez  va  seguido  de  vómitos,  a  toda  ésta  secuencia  de  sintomatología  se  le llama cronología apendicular de Murphy; aunque la anorexia se encuentra en la  mayoría  de  pacientes  operados  de  apendicitis,  en  algunas  oportunidades  el paciente puede tener hambre. Cabe mencionar que una mejoría brusca del dolor suele indicar perforación del órgano.

B)  Examen físico.

El   diagnóstico   precoz   y   por   ende   la apendicetomía  temprana  es  esencial  en  el  tratamiento  de  apendicitis,  esto  es posible con una buena historia clínica y examen clínico compatible. Este examen  presenta  algunas  características  importantes,  por  lo  general se  trata  de  un  paciente  irritable,  con  fascies  dolorosa.  En  la  apendicitis  no complicada no varían mucho los signos vitales. Rara vez la temperatura aumenta más  de  1oC;  la  frecuencia  del  pulso  es  normal  o  un  poco  elevada.  Alteraciones mayores  suelen  indicar  que  ha  ocurrido  una  complicación  o  que  debe  pensarse en otro diagnóstico. A la inspección se observa, con alguna frecuencia, ligero abombamiento en   la   fosa   iliaca   derecha   o   discreta   disminución   de   los   movimientos respiratorios,   signos   que   se   acentúan   en   los   casos   de   peritonitis   local   o generalizada. La percusión demuestra dolor leve en la fosa iliaca derecha (signo de percusión de Murphy); a la palpación, la manifestación más importante es el dolor  en  fosa  iliaca  derecha  cuando  el  apéndice  inflamado  esta  en  su  posición anterior.

La  hipersensibilidad  suele  ser  máxima  en  el  punto  descrito  por  Mc Burney como “localizado entre 2.5 y 6.5 cm de la apófisis espinosa anterior del iliaco, en una línea recta desde dicha referencia hasta el ombligo”, el cual indica irritación peritoneal.

Existen  otros  puntos  dolorosos  con  los  cuales  se  pretende  correlacionar las manifestaciones clínicas:

       Signo  de  Rovsing:Se  presiona  con  ambas  manos  la  fosa  iliaca izquierda  para  oprimir  el  asa  sigmoide  y  el  colon  izquierdo  para  provocar distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

       Hiperestesia  cutánea    de  Sherren:Es  una  hiperestesia  en  el  área  de inervación de los nervios raquídeos a la derecha de T10, T11 y T12. Se despierta mediante  piquetes  con  agujas  o,  mejor,  levantando  suavemente  la  piel  entre  el índice  y  el  pulgar.  Por  lo  general  esta  maniobra  no  es  desagradable,  pero  causa dolor en áreas de hiperestesia cutánea.

       La resistencia muscular de la pared del abdomen a la palpación es más o  menos  paralela  a  la  intensidad  del  proceso  inflamatorio.  Al  inicio  de  la afección,  si  existe  resistencia,  consiste  en  defensa  voluntaria.  A  medida  que  la irritación   peritoneal   progresa,   el   espasmo   muscular   aumenta   y   se   torna involuntario.

       Signo  de  Blumberg: Se  obtiene  presionando  la  pared  de  la  fosa  iliaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

       Signo contralateral de Blumberg: Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa iliaca izquierda y despertando dolor en la fosa iliaca derecha.

       Signo  de  Gueneau  de  Mussy:Es  un  signo  de  peritonitis,  se  obtiene descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

       Signo del Psoas: Se obtiene localizando al paciente en decúbito lateral izquierdo y se extiende con lentitud el muslo derecho, estirando en consecuencia el músculo ileopsoas. La prueba es positiva si la maniobra produce dolor.

       Punto de Lanz: Es la zona más dolorosa en los apéndices descendentes y  se  explora  en  la  unión  del  tercio  externo  derecho  con  el  tercio  medio  de  la línea biespinosa.

       Punto de  Lecene:   Se  obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima   y   por   detrás   de   la   espina   iliaca   antero superior   derecha.   Es   casi patognonómico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

       Punto  de  Morris: Situado  en  el  tercio  interno de  la  línea  espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

       Signo  de  la  Roque: La  presión  continua  en  el  punto  de  Mc  Burney provoca  en  el  varón  el  ascenso  del  testículo  derecho  por  contracción  del cremaster.

       Signo  de  Chutro: o  del  ombligo  a  la  derecha,  es  decir,  que  mira  al apéndice, causado por la contractura muscular en la fosa iliaca derecha.

       Signo  del  obturador:  Se  produce  por  rotación  interna  del  miembro inferior derecho que provoca dolor en la apendicitis pelviana.

       Tacto rectal: Es un examen que debe de hacerse de rutina. Aunque en muchas ocasiones este puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un  fondo  de  saco  de  Douglas  sumamente  doloroso,  sobre  todo  cuando  hay perforación  del  apéndice  y  derrame  purulento,  y  en  otras  se  puede  palpar  una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular.

Diagnóstico Clínico

A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis. Históricamente el dolor es descrito de instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o peri umbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo esto solo ocurre en un 50-60% de los casos. Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por ejemplo con un apéndice en localización retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la línea media puede producir dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Anorexia y nausea acompañan frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse pero rara vez sepresenta antes de la instauración del dolor.

Durante la evaluación del paciente se debe enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la localización del apéndice así como el tiempo trascurrido desde la instauración del dolor. La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de fiebre marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso intra abdominal.

En este punto resulta importante someter a discusión el uso de analgesia en pacientes que se encuentran en observación por dolor abdominal, sobre todo en aquellos que aún no cuentan con diagnóstico definitivo y en los que aún no se ha descartado la necesidad de cirugía. Clásicamente se ha descrito que el uso de analgésicos puede atenuar o incluso abolirlos signos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que no deberían administrarse a estos pacientes. Sin embargo la evidencia actual no respalda este juicio. Debe de tomarse en cuenta que existen medicamentos con propiedades analgésicas puras (opiodes), así como otros que adicionalmente cuentan con mecanismos de acción antiinflamatorios (como el caso de los antiinflamatorios no esteroidales), un estudio de casos y controles realizado por Frei y colegas mostró que los opiodes no se asocian con el retraso del tratamiento, por otro lados los antiinflamatorios sí mostraron asociación con el retraso del tratamiento.

Radiológico

La radiografía simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero puede ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica, puede mostrar un fecalito, un íleo localizado, pérdida del patrón graso del peritoneo o una neumonía no sospechada. El neumo peritoneo solo se presenta en un 1-2% de los casos de apendicitis.

El ultrasonido (US) y la tomografía abdominal (TAC) han sido comparadas en los últimos años con el fin de afinar el diagnóstico de la apendicitis aguda. El TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y 95% en niños respectivamente y de 94% y 94% en adultos. En el mismo estudio el US mostró una sensibilidad y especificidad de 88% y 94% en niños respectivamente, y de 83% y 93% en adultos. Otra desventaja del US es su conocida dependencia del conocimiento, habilidad y paciencia del ecografista que lo ejecuta e interpreta.

Algunos autores han promovido el uso protocolario del TAC en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de apendicitis aguda desde su admisión, pues demostraron reducción en costos de hospitalización y mejores resultados en dichos pacientes. Desde que el uso del TAC se ha vuelto más popular en los Estados Unidos se han disminuido las tasas de apendicectomias negativas, sin embargo no se ha demostrado mejoría alguna en los pacientes que presentan clínica clásica de apendicitis. Realizar un TAC innecesariamente retrasa el diagnóstico y el tratamiento, por lo que se concluye que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagnóstica.

Medicina nuclear

Se han utilizado glóbulos blancos marcados con tecnecio 99m, con una sensibilidad del 85%-95%, y con una reducción asociada de las apendicectomias negativas, otro método ha sido el uso de Solesumab mostrando una sensibilidad del 95%, una especificidad del 90%, un valor predictivo negativo del 95% y un valor predictivo positivo del 90%(33). No obstante estos estudios resultan costosos, retrasan el diagnóstico en varias horas y no se encuentran disponibles en todos los centros de salud ni en todo momento durante el día. No resultan además superiores a los estudios radiológicos.

Laboratorio

La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la realización de la cirugía como parte de los estudios básicos, se observa muy frecuentemente leucocitosis entre 12 000  y 18 000 mm3. El conteo de leucocitos puede ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis, mas no tiene valor en la diferenciación entre apendicitis complicada y no complicada. Los análisis de orina son solicitados usualmente para excluir la posibilidad de infección del tracto urinario cuando esta se sospecha, pudiéndose encontrar piuria y/o hematuria sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la proximidad del uréter y la vejiga.

Diagnóstico diferencial

En esencia el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es el de “abdomen agudo”. Ello se debe a que las manifestaciones clínicas no son específicas de una afección determinada sino de la alteración de una o varias funciones fisiológicas. Cuando se examina a un paciente con probable abdomen agudo, siempre ha de pensarse en apendicitis aguda, ya que ésta constituye en varios servicios de urgencia, la patología más frecuente y la primera causa de operaciones de emergencia. En las etapas iniciales del proceso es posible llegar en gran porcentaje al diagnóstico, pero las condiciones cambian cuando mayor es el tiempo de evolución y, sobre todo con la presentación de formas evolutivas y complicaciones subsecuentes.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:

A) Gastroenteritis:

Con frecuencia la gastroenteritis se confunde con apendicitis. La característica más confiable de diferenciación es que el vómito en la gastroenteritis precede o coincide con el inicio del dolor abdominal. En la apendicitis el vómito se presenta después del inicio del dolor abdominal, luego de un intervalo significativo. La diarrea copiosa y ruidos intestinales hiperactivos pueden acompañar a la gastroenteritis.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico definitivo. Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se encuentra deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos preoperatorios. Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como bacterias gram negativas. El uso de antibióticos preoperatoriamente está firmemente justificado, pues disminuye complicaciones postquirúrgicas como la infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales. En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis única de cefalotina o ampicilina resulta suficiente para lograr dicho beneficio. Sin embargo en casos de apendicitis perforada se ha utilizado una triple asociación antibiótica con ampicilina, gentamicina y metronidazol/clindamicina.

Estudios han comparado este esquema con otras asociaciones mostrando que la ticarcilina-clavulonato combinada con gentamicina es superior a la asociación de ampicilina-gentamicina-clindamicina en cuanto a tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias.(39) Así mismo la asociación ceftriaxona-metronidazol mostró los mismos resultados clínicos que la ampicilina-gentamicina metronidazol, pero con un costo menor. El uso de antibióticos postoperatorios no adiciona ningún beneficio en el tratamiento de los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez aumentan los costos. Tomando lo anterior en cuenta, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda no perforada seria:

1. Resucitación inicial con fluidos endovenosos.

2. Administración de una dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o ampicilina.

3. Apendicectomía en calidad de urgencia. Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto el manejo no quirúrgico, contratamiento antibiótico y posterior apendicectomía luego de 8-12 semanas de resuelto el cuadro.(42) En estos casos es indispensable una observación estricta del paciente pues de no obtenerse mejoría clínica la cirugía estaría indicada. Así bien una bandemia mayor al 15% pronostica una falla del tratamiento no quirúrgico hasta del 84% por lo que en estos casos debe de manejarse quirúrgicamente. El lavado peritoneal nunca ha mostrado beneficio clínico. La toma de muestras de cultivos del líquido peritoneal tampoco ha mostrado beneficio clínico, sin embargo estas prácticas aun siguen utilizándose de manera muy frecuente. Por otro lado la inyección de bupivacaina en la herida quirúrgica ha mostrado disminución del dolor postoperatorio. Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido la cuestión durante las últimas 2 décadas sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la técnica laparoscópica o la apendicectomía abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha mostrado disminución en la aparición de infecciones de herida, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, teniendo en su contra un aumento en la incidencia de abscesos intra-abdominales. Recientemente se ha promovido la aplicación de la apendicectomía laparoscópica para casos de apendicitis complicada.

El tratamiento de la apendicitis es y seguirá siendo la apendicectomía siguiendo el método que cada cirujano o servicio prefiera; las variantes en el tratamiento se deben a la etapa en que se encuentra el apéndice, es así que para la apendicitis no complicada se iniciará el tratamiento con fluidos endovenosos para corregir la posible deshidratación que exista, sonda nasogástrica opcional a vómitos, se inicia antibióticos que pueden descontinuarse en el post operatorio según el hallazgo del apéndice; el antibiótico reduce la incidencia de infección de la herida operatoria, de abscesos intra abdominales y al parecer de la estadía hospitalaria.

En casos de apendicitis con perforación el tratamiento se inicia con terapia intensiva de fluidos endovenosos por 4 a 6 horas, ya que el niño con perforación y peritonitis se halla deshidratado, febril y generalmente séptico, también requiere control de la fiebre y drenaje gástrico antes de la cirugía. Debe darse antibiótico antes y después de la operación que cubra el espectro contra gérmenes aeróbicos y anaeróbicos, las combinaciones más usadas son:

       ampicilina

       Amikacina (o gentamicina)

       clindamicina; o también ampicilina

       Amikacina

       metronidazol; Amikacina

       metronidazol, también pueden usarse cefalosporrinas de 3era. generación como monoterapia, combinaciones de antibiótico

La operación incluye aspiración del líquido purulento, limpieza y drenaje si la peritonitis es localizada o lavado copioso con solución salina (5 litros o más) si la peritonitis es generalizada, previa búsqueda del coprolito libre, algunos usan lavado de la cavidad con antibiótico e instalación horaria de amikacina en la cavidad por un catéter que sale de la herida operatoria.

Algunos cirujanos dejan la herida operatoria abierta en caso de apendicitis perforada para “prevenir” infecciones. Respecto a los cuidados postoperatorios al niño queda en posición Fowler las primeras 24 horas, con o sin drenaje gástrico (dependiendo del caso), terapia antibiótica y fluidos endovenosos. La función intestinal se restablece en 2 o 3 días y se le inicia la vía oral cautelosamente; la terapia antibiótico endovenoso e intraperitoneal, si se instaló se continúa por 5 a 7 días o 10 días, se descontinuará cuando el niño este afebril por 48 horas más. En la apendicitis no complicada el niño puede regresar a casa en 24 o 48 horas o al cuarto día.

Absceso apendicular:

El absceso apendicular merece mención porque también tiene un tratamiento especial. Si el niño tiene una masa abdominal palpable con el resto del abdomen blando y responde al tratamiento endovenoso con rápida disminución de la fiebre, dolor, hallazgos abdominales, clínico y ecográfico y recuento leucocitario, entonces se pospone la cirugía hasta 2 a 6 meses después. Si no ocurre así y el niño permanece febril, el absceso debe ser drenado ya sea radiologicamente o por cirugía abierta, el apéndice se extirpa si ésta puede ser reconocida fácilmente, si no es así, se deja en el abdomen para retirarla posteriormente en 6 a 8 semanas o hasta en 18 meses.

Complicaciones de la apendicitis:

Las complicaciones de laapendicitis en el niño son:

A) Íleo paralítico: Provoca distensión abdominal, residuo gástrico verdoso, ausencia de motilidad intestinal, Rx con niveles hidroareos y distensión de asas; si el íleo permanece por mas de 2 o 3 días entonces debe iniciarse nutrición periférica y reposición de fluidos y electrolitos cada 8 horas.

B) Obstrucción mecánica intestinal:Muy rara en el primer mes de post operado, pero si ocurre dentro de los siguientes 30 días de la cirugía, primero se intenta la descomposición nasogástrica por 48 horas, si no hay resultado será necesario la laparotomía.

C) Infección de la herida operatoria:La complicación más importante de la apendicitis es la infección. Estas se presentan predominantemente cuando el apéndice esta gangrenado o roto antes de la apendicectomía. Por lo general la infección postoperatoria se desarrolla en cuatro días; los signos principales son dolor localizado, hipersensibilidad, tumefacción, enrojecimiento, salida de secreción, fiebre en espigas y leucocitosis.

D) Absceso pélvico: Se manifiesta entre el 5to y el 10mo día postoperatorio con fiebre, dolor abdominal e íleo y se detecta vía rectal o con ultrasonido o Tomografía Axial Computarizada.

E) Absceso intra abdominal: Ya sea entre asas o subdiafragmático, se manifiesta por fiebre persistente y en picos; es preferible drenarlo vía extraperitoneal que esperar resultados con cambios de terapia antibiótica.

F) Obstrucción de trompas uterinas: En las niñas que han tenido apendicitis con infección pélvica se puede presentar cicatrización y obstrucción de las Trompas de Falopio. Se debe informar a los padres de la posibilidad de esterilidad de su hija.

De las mencionadas complicaciones en nuestro estudio se observo que las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron el absceso de pared y la infección de herida operatoria. Otra de las complicaciones que no están mencionada líneas atrás fue la fístula estercoracea el cual se vio en 1 paciente la cual tuvo una apendicitis aguda complicada.

Examen auxiliares.

En el hemograma, la manifestación de la apendicitis aguda por lo general consiste en polinucleosis de neutrofilos. Presentando leucocitosis de 10 000 a 18 000/mm3 , es inusual que la cifra de leucocitos sea superior a 18 000/mm en las apendicitis no complicadas, pero en nuestro estudio se encontró 11 casos en los que los pacientes tuvieron una leucocitosis mayor a 20.000 en apendicitis aguda no complicada. Las cuentas superiores sugieren la posibilidad de que el apéndice este perforado, con o sin absceso. El análisis seriado de leucocitos a las 4 y 8 horas, en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, puede aumentar el valor predictivo positivo de la prueba. Con mayor frecuencia puede observarse neutrofilia (>75%). La velocidad de sedimentación globular no suele estar aumentada contrariamente a lo que ocurre en procesos inflamatorios próximos. Recientemente sé esta empleando la determinación de la proteína C reactiva, pero no están claras su sensibilidad y especifidad. Sin embargo, la elevación por encima de 0.8 mg/dl en combinación con la leucocitosis y desviación a la izquierda tiene una sensibilidad alta. En el examen de orina se investigan piuria, bacteriuria y hematuria que revelan infección urinaria, en algunos casos subsecuentes a la apendicitis aguda, más frecuente en cuadros evolutivos y que tienen complicaciones peritoneales. Como en todo abdomen agudo quirúrgico, para el diagnóstico diferencial es útil el estudio radiológico que se efectúa siempre en posiciones de pie, anteroposterior, lateral y en decúbito dorsal. La radiología simple es la de mayor utilidad. La participación del ileon terminal y del ciego en el proceso inflamatorio originan aumento de la secreción intestinal hacia la luz, lo que a menudo determina la aparición de pequeños niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Su observación eleva la posibilidad diagnostica al 80 –90%.

 

Conclusión

Según diversos estudios, las complicaciones luego de una apendicectomía por apendicitis aguda tienen lugar en cerca del 20,0 % de los pacientes. Todos afirman que la infección del sitio operatorio es la complicación más frecuente de la apendicectomía, la que ocurre en 30,0 a 50,0 % de los intervenidos, seguida de los abscesos intraabdominales y de las gastrointestinales (íleo paralítico posoperatorio). Algunos autores opinan que la infección del sitio operatorio depende de muchos factores, entre los que se citan: la virulencia del germen causal, la respuesta del paciente a la infección, la habilidad del cirujano, el criterio para determinar que existe una infección, así como el estado del apéndice en el acto quirúrgico, Estos resultados obliga a considerar que la forma histopatológica no es la única que incide en la aparición de la infección del sitio operatorio y que la aplicación de un procedimiento quirúrgico idóneo deviene factor decisivo en la prevención de esta. Otros autores expresan al respecto que la profilaxis fundamental de la infección del sitio quirúrgico se basa en una técnica operatoria adecuada, la cual se minusvalora frecuentemente en la actualidad.

Varios autores aseveran que la demora en el tratamiento quirúrgico es la principal causa de complicaciones y de mortalidad postoperatoria en sus casuísticas, pues eso permite la progresión del proceso inflamatorio apendicular y la presentación de las formas más graves de la afección, con riesgo evidente para la vida del paciente.

A modo de resumen, se coincide con lo expuesto por otros trabajos, donde se señala una correlación entre la edad, la presencia de enfermedades asociadas, el estado físico precario, el tiempo de evolución preoperatoria prolongado, las formas histopatológicas más graves, y la aparición de complicaciones mayoritariamente sépticas en los pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda, las cuales aumentan la estadía hospitalaria y pueden ser causas de reintervenciones y de lamentables pérdidas humanas.

 

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