Ciencias de la Salud

Artículo de revisión

 

Criterio clínico e implicaciones quirúrgicas en paciente con absceso bucofaríngeo


Clinical criteria and surgical implications in a patient with oropharyngeal abscess


Critérios clínicos e implicações cirúrgicas em paciente com abscesso orofaríngeo

 

Cesar Augusto Páez Valverde II
dr.paez@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2593-3707

Sonia Elizabeth Escaleras Aguilar I
soniaescaleras@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2145-4701

 

 

 

 

Lenin Saulo Verduga Mena III
sauloverdugam@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3499-881X
Michelle Francoise González Montero IV
michusgm@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3958-263X
 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

                *Recibido: 30 de septiembre de 2021 *Aceptado: 17 de octubre de 2021 * Publicado: 13 de noviembre de 2021

                                                                                                                                                              

 

  1. Médico Integral Comunitario, Investigador Independiente.
  2. Médico, Investigador Independiente.
  3. Médico, Investigador Independiente.
  4. Médico, Investigador Independiente.

 

 

 

 

 

 

 

Resumen

Los abscesos bucofaríngeos tienen como causa frecuente procesos sépticos odontógenos. Resulta importante un diagnóstico precoz y una conducta médica adecuada, con el fin de evitar complicaciones graves y letales. Describir un caso con absceso dentoalveolar con extensión séptica al espacio bucal y submandibular diagnosticado tardíamente. Los abscesos siguen teniendo como etiología frecuente los focos sépticos dentarios. El diagnóstico precoz y la conducta médica y quirúrgica adecuada, son las únicas formas de evitar complicaciones y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos enfermos. La existencia de absceso del cuello debe sugerir como una de las principales causas, la odontógena.

Palabras clave: absceso; bucofaríngeos; abscesos dentoalveolares; caries dentales.

 

Abstract

Oropharyngeal abscesses are frequently caused by odontogenic septic processes. Early diagnosis and proper medical conduct are important in order to avoid serious and lethal complications. Describe a case with a dentoalveolar abscess with septic extension to the buccal and submandibular space diagnosed late. Abscesses continue to have dental septic foci as a frequent etiology. Early diagnosis and appropriate medical and surgical conduct are the only ways to avoid complications and reduce morbidity and mortality in these patients. The existence of a neck abscess should suggest odontogenic as one of the main causes.

Keywords: abscess; oropharyngeal; dentoalveolar abscesses; dental cavities.

 

Resumo

Os abscessos orofaríngeos são freqüentemente causados ​​por processos sépticos odontogênicos. O diagnóstico precoce e a conduta médica adequada são importantes para evitar complicações graves e letais. Descreva um caso de abscesso dentoalveolar com extensão séptica para vestibular e submandibular com diagnóstico tardio. Os abscessos continuam a ter focos sépticos dentais como etiologia frequente. O diagnóstico precoce e a conduta médica e cirúrgica adequada são as únicas maneiras de evitar complicações e reduzir a morbimortalidade desses pacientes. A existência de abscesso cervical deve sugerir a odontogênese como uma das principais causas.

Palavras-chave: abscesso; orofaríngea; abscessos dentoalveolares; cáries dentárias.

Introducción

Según la terminología diagnóstica, al absceso bucofaríngeo, como "absceso apical agudo" y lo define como: reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por una rápida aparición, dolor espontáneo, a la presión, formación de pus y aumento de volumen de los tejidos vecinos. Entre los tejidos que pueden verse involucrados en la infección están los adyacentes al diente o corresponden a espacios anatómicos del cuello y la cara, siendo el submaxilar y el bucal dos de ellos, este último generalmente es subclasificado como espacio de la cara teniendo como límite medial, el músculo bucinador y la fascia bucofaríngea y en su parte lateral el carrillo.

 Se incinde la mucosa drenando secreción purulenta, se profundiza con divulsión paralela al cuerpo mandibular en dirección a la inserción anterior del músculo masetero a fin de revisar este espacio, no evacuándose secreciones. La divulsión en el espacio bucal permitió la evacuación de gran cantidad de secreción pio -sanguinolenta en relación al músculo bucinador. Se tomó muestra de secreción para cultivo y tinción de Gram.

El acceso externo del espacio submandibular se realiza a través de incisión paralela a 2 cm. aproximadamente del borde inferior del cuerpo mandibular evitando la rama marginal del nervio facial. Se retira una amplia área de piel y tejido celular subcutáneo necrótico. Con disección roma y digital se profundiza hasta exponer todo el espacio submandibular, se aspiran abundantes secreciones purulentas, tomándose muestra para cultivo y tinción de Gram; se hace revisión del espacio sublingual traspasando arriba al músculo milohioideo, donde no se aspiran secreciones, se realiza lavado abundante con peróxido de hidrógeno, yodo povidona y solución salina fisiológica.

La piel de la mejilla conjuntamente con los tegumentos subyacentes y parte del músculo bucinador requirieron de exéresis en una gran extensión por aspecto francamente necrótico. Se realizó lavado profuso con peróxido, yodo povidona y solución salina fisiológica. Ambas regiones anatómicas quedaron con pérdida importante de tejidos blandos. Finalmente se aplicó solución de yodo povidona y miel de abejas, y se cubrió con vendajes estériles. Las curas se realizaron en días alternos, eliminando secreciones y tejido de granulación no útil, reactivación de bordes de piel, aplicación de yodo povidona y miel, cubriendo con apósitos estériles. Las curas correspondientes al segundo, cuarto y sexto días se hicieron en el quirófano, pues se hacía necesario retirar abundante tejido de granulación no útil, tejidos esfacelados y necróticos así como revisión intraoral, procederes dolorosos con los que la paciente no cooperaba.

Desarrollo

Absceso Bucofaríngeo

  Es una acumulación de material infectado en la zona alrededor de las amígdalas.

Causas

En la mayoría de los casos, es causado por un tipo de bacterias llamadas estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. El absceso bucofaríngeo ocurre en su mayoría en niños mayores, adolescentes y adultos jóvenes. La afección hoy en día es muy poco común con el uso de antibióticos para tratar la amigdalitis.

Síntomas

Una o ambas amígdalas resultan infectadas. La infección en la mayoría de los casos se disemina alrededor de la amígdala. Posteriormente puede propagarse hacia el cuello y el pecho. Los tejidos inflamados pueden obstruir las vías respiratorias. Esto constituye una emergencia potencialmente mortal. El absceso se puede abrir (romper) dentro de la garganta. El contenido del absceso puede viajar hacia los pulmones y causar neumonía.

Los síntomas del absceso periamigdalino incluyen:

•          Fiebre y escalofríos

•          Dolor de garganta intenso que generalmente es en un lado

•          Dolor de oído en el lado del absceso

•          Dificultad y dolor al abrir la boca

•          Problemas para deglutir

•          Babeo o incapacidad para tragar saliva

•          Hinchazón facial o cervical

•          Fiebre

•          Dolor de cabeza

•          Voz velada

•          Ganglios de la mandíbula y garganta sensibles

•          Rigidez en el cuello

Las patologías bucofaríngeas más frecuentes son las enfermedades de la faringe y las de la laringe

que  durante los meses más fríos del año registraran un incremento. Los trastornos que generan mayor número de consultas en la oficina de farmacia son laringitis, faringitis y amigdalitis. La mayoría de los casos cursan con patologías leves, fácilmente tratables desde la oficina de farmacia gracias a la amplia variedad de EFP formuladas para tal fin. La  faringitis  puede  ser  de  origen  infeccioso  o  no  infeccioso.  Aunque  la mayor parte   de episodios de faringitis aguda tienen una causa infecciosa, algunos procesos no    infecciosos    pueden    también    causar    una    irritación    faríngea. En primer lugar, debemos descartar una faringoamigdalitis no infecciosa causada por la inhalación o ingestión de sustancias cáusticas (como productos químicos o humo), por el tabaquismo, la simple respiración bucal, la baja hidratación, la presencia de cuerpos extraños,     la     rinitis     alérgica     o     el     reflujo     gastroesofágico.

En cuanto a la faringitis infecciosa, ésta puede estar causada a su vez por diversos microorganismos.  La  más  habitual  es  la  faringitis  viral,  siendo  el   rinovirus  el microorganismo  que  con  más  frecuencia  se  detecta.  La  faringitis  bacteriana  está ocasionada por Streptoccoccus beta-hemolitico del grupo A (EBHGA)  o Streptocccoccuspyogenes, bacteria de gran importancia patógena, ya que, aparte de la faringitis, puede causar escarlatina, impétigo y síndrome del shock tóxico. El EBHGA puede ser también la causa de la aparición de complicaciones no supuradas (básicamente, fiebre reumática y glomerulonefritis  postestreptocócica)  y  supuradas  (abscesos  periamigdalinos  y retrofaríngeos, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media y mastoiditis).

Los principales factores epidemiológicos que sugieren una infección estreptocócica son la edad (entre 5 y 15 años), la presentación en invierno o principios de primavera, y la existencia de un contactoprevio con otro paciente infectado por EBHGA.

 

Microbiología Y Patogenia:

Las  infecciones  de  estos  espacios  son  polimicrobianas, fundamentalmente  representadas    por  los  gérmenes de la flora habitual de la cavidad oral, vía aérea superior y oídos.  Las  infecciones originadas en la faringe contienen  anaerobios orales y con especial importancia el Streptococcus  pyogenes. Otros  gérmenes  implicados  con  frecuencia  son  Staphylococcus  aureus  y  Gram negativos incluyendo Pseudomona aeroginosa (inmunocomprometidos). Las  infecciones  originadas    de  la  cavidad  oral  y  dientes  son  principalmente  debidas  a    gérmenes  anaerobios  (relación  10:1  frente  aerobios).  Se  incluyen  gérmenes  como  Fusobacterium    nucleatum, Prevotella. También los actinomices se ven con frecuencia en las infecciones a este nivel. Los  espacios  que  delimitan  la  fascia  cervical  profunda  se  comunican  en  distinto  grado  por  tejido  conectivo  laxo.  La    extensión  de  las  infecciones  ocurre  a  través  de  las  zonas  de  menor  resistencia. El  conocimiento  de  las  vías  de  propagación  de  la  infección  proporciona  información  de  valor  de  la  naturaleza  y  extensión  de  la  infección,  además  de  permitir  decidir  la  mejor  vía  de  abordaje para el drenaje de las infecciones.

Pruebas y exámenes

Un examen de la garganta con frecuencia muestra hinchazón en un lado y en el paladar. La úvula en la parte posterior de la garganta puede estar distanciada de la hinchazón. El cuello y la garganta pueden estar enrojecidos e hinchados en uno o en ambos lados.

Se pueden realizar las siguientes pruebas:

•          Aspiración del absceso usando una aguja

•          Tomografía computarizada

•          Endoscopia de fibra óptica para revisar si la vía respiratoria está bloqueada

Tratamiento

La infección se puede tratar con antibióticos si se detecta temprano. Si se ha formado un absceso, será necesario drenarlo con una aguja o haciéndole un corte para abrirlo. A usted le darán analgésicos antes de hacer esto. Si la infección es muy grave, se extirparán las amígdalas al mismo tiempo que se drena el absceso, pero esto es poco frecuente. En este caso, le aplicarán anestesia general de manera que esté dormido y no sienta dolor.

Descripción por Espacio Topográfico Afectado

Se  presentan  a  continuación  las  complicaciones  de  las  infecciones  según  la  zona  topográfica  afectada. Se describirá la patogenia, clínica, pruebas complementarias y tratamiento individualizado en cada caso.

 

1. Absceso Periamigdalino

Es la causa más frecuente de supuración perifaríngea, tanto en el adulto como en el niño, con un pico de incidencia en adolescentes y adultos jóvenes.

Patogenia

Es una complicación supurativa de una amigdalitis aguda.  También  puede  observarse  en  pacientes  con  amigdalitis  crónicas  o  en  amigdalectomizados,  con  extirpación  incompleta  de  las  amígdalas,  debido a cicatrices y retracciones que favorecen la retención de materiales sépticos en el fondo de la fosa  amigdalina.  Menos  común  es  la  propagación  desde  focos  infecciosos  dentales  o  secundario  a  una mastoiditis de Bezold. La   infección   se   propaga   a   través   de   la   cápsula   fibrosa   de   la   amígdala   hacia   el   espacio   periamigdalino.  Antes  de  la  constitución  del  absceso, existe  una  primera  fase  inflamatoria  que  se  extiende a menudo a la región oro (velo, pilares amigdalinos) y parafaríngea.  Habitualmente  el  absceso  se    desarrolla  en  el  polo  superior  de  la  amígdala  y  más  raramente  en  la  parte media o inferior.

Clínica

Clínicamente  el  paciente  regiere  una  amigdalitis  persistente  que  no  mejora  con  el  tratamiento.  Tras  varios  días  de  evolución  presenta  intenso  dolor  faríngeo  unilateral,  con  creciente  odinofagia  y  disfagia  tanto  a  sólidos  como  a  líquidos  que  impide  la  alimentación.  Aparece  sialorrea  e  incluso  babeo,  así  como  cambio  en  el  timbre  vocal,  que  se  hace  más  nasal  (voz  gangosa  o  “de  patata  caliente”). Hay apertura dolorosa de la boca (trismo) que llega a provocar cierta disartria. El paciente presenta  fiebre  elevada  de  39-40º  C,  mal  estado  general  e  incluso  náuseas,  lo  cual  favorece  la  deshidratación. Así mismo, suele referir otalgia refleja del oído homolateral, dolor a la presión en el ángulo mandibular y en los ganglios linfáticos regionales tumefactos y sensación dolorosa tensional en  el  cuello,  inclinando la  cabeza  hacia  delante  y  hacia  el  lado  afecto,  con  disminución  en  la  movilidad  cervical.  De  forma  ocasional  aparece  disnea  progresiva  por  estenosis  del  vestíbulo  laríngeo La exploración física puede ser dificultosa por el intenso    trismo,    destacando    una    orofaringeeritematosa,  con  inflamación  y  edema  del  velo del paladar de forma unilateral y abombamientode  la  amígdala,  pilares  amigdalinos  homolaterales,  desplazando  la  úvula  hacia  el  lado  sano El absceso, según su localización, se clasifica  en  retrotonsilar  o  supratonsilar,  siendo más  frecuente  este  último,  desplazando  el  pilar anterior  y  la  amígdala  hacia  delante  y  abajo, quedando en ocasiones oculta por el edema y los exudados.     La     presión     sobre     la     regiónabscesificada  produce  intenso  dolor  y  permite  comprobar  la  fluctuación.  La  lengua  es  saburraly   destaca   una   importante   halitosis   por   el acumulo    de    secreciones.    Las    adenopatías cervicales son frecuentes, a veces unilaterales. A veces,  es  difícil  hacer  el  diagnóstico  siendo  el trismo  y  la  lateralización  de  la  úvula  los  únicos signos clínicos sugestivos.  La  aspiración  de  pus  por  punción  con  aguja  en  el  centro  de  la  tumefacción,  a  la  altura  de  la  parte  superior del pilar anterior, permite confirmar el diagnóstico.

 

·         Pruebas Complementarias

Incluyen el hemograma y la fórmula leucocitaria con importante leucocitosis, desviación izquierda y aumento de la VSG, sugiriendo una inflamación aguda de causa infecciosa.  La  aspiración de pus por punción nos permitirá confirmar el diagnóstico. El examen bacteriológico de  la  colección  purulenta  obtenida  no  será  estrictamente  necesario,  dada  la  buena  evolución  que  suelen  presentar  con  penicilina,  tratamiento  capaz  de  erradicar  a  los  gérmenes  más  habituales  (Streptococcus  pyogenes).  En  caso  de  sospecha  de  una  complicación,  como  un  absceso  para  o  retrofaríngeo,  se  solicitará  una  tomografía computerizada (TC) cervical.

Diagnóstico diferencial

Habría  que  hacerlo  con  el  flemón  periamigdalino, del  que  no  obtendríamos  pus  al  realizar  la  punción-aspiración;  el  edema  alérgico  de  Quincke,  que cursa  sin  fiebre;  el  aneurisma  de  la  arteria  carótida  interna,  caracterizado  por  la  pulsación,  los  tumores  amigdalinos,  la  agranulocitosis  y  las  infecciones específicas del tipo de la  tuberculosis.

Tratamiento

El  tratamiento  de  un  absceso  periamigdalino  precisa,  habitualmente,  de  ingreso  hospitalario  para  rehidratar  al  paciente,  tratamiento  analgésico  y/o  antiinflamatorio,  antibióticos  por  vía  parenteral  y  drenaje  del  absceso.  Una  vez  que  se  aprecia  mejoría  general  y  local  se  cambia  el  antibiótico  a  vía  oral, ya en régimen ambulatorio durante 10-14 días. Únicamente cuando la supuración periamigdalina es incipiente, y el absceso aún no se ha formado,  se  podrá  tratar  con  Penicilina  G  sódica  a  dosis  elevadas  (entre  4  y  6  millones  de  Unidades  cada    4  horas en adultos y en  niños 100000- 200000 U/Kg/ día cada 6 horas) o con Amoxi-clavulánico (1-2 gramos/  8  horas  i.v.  en  adultos  y  100  mg7kg/día  en  4  dosis  en  niños),  cefalosporinas  de  2º    generación  como  la  Cefuroxima  (100-  150  mg/kg/  día  cada  8  horas).  En  alérgicos  a  penicilina  la  Clindamicina  es  útil  (30-  60  mg/kg/día  cada  6-  8  horas).  Una  vez  que  el  absceso  está  organizado,  además  de  pautar  el  tratamiento  antibiótico  adecuado,  habrá  que  realizar,  previa  anestesia  local,  incisión, drenaje y desbridamiento en la zona de máximo abombamiento, normalmente situado en el punto intermedio entre la úvula y el tercer molar superior. Posteriormente, dada la frecuente recidiva de  los  abscesos  periamigdalinos,  se  valorará  la programación  de  una  amigdalectomía  bilateral  reglada.  Esta,  puede realizarse una vez pasadas  4-6 semanas del cuadro agudo. En pacientes de alto riesgo puede instaurarse profilaxis antibiótica  en el período intercurrente. 

Complicaciones

La  diseminación  regional  o  a  distancia  de  la  infección  provocada  por  el  absceso  periamigdalino  puede  originar  numerosas  manifestaciones  como  son:  el  edema  supraglótico  con  compromiso  de  la  vía aérea, la propagación del absceso a los espacios para y retrofaríngeos, pericondritis del cartílago tiroides,  neumonitis  y  abscesos  pulmonares  por  aspiración,  hemorragia  por  erosión  de  vasos  carotídeos o yugulares, trombosis venosas, meningitis, abscesos orbitarios y cerebrales, etc.

 

2. Infecciones del Espacio Parafaríngeo:

Los  abscesos  parafaríngeos  son  complicaciones  poco  frecuentes  que  han  declinado  su  incidencia  desde la aparición de la antibioterapia.

Patogenia

En  un  30%  de  los  casos  se  originan  por  diseminación  de  un  absceso  periamigdalino  a  través  del  músculo constrictor superior de la faringe (límite ántero-medial del espacio parafaríngeo). El  origen  puede  ser  dental  en  un  30%  de  los  casos.  Otras  causas  menos  frecuentes  son  la  diseminación de una parotiditis o la supuración de los ganglios localizados a ese nivel.  El  absceso  parafaríngeo  puede  ser  la  forma  de  debut  de  una  neoplasia  maligna  laríngea  o  nasofaríngea.  Se  deberá  sospechar  esta  posibilidad  en  pacientes  con  factores  de  riesgo,  clínica  y  signos   sugestivos   de   neoformación   y/o   imágenes   compatibles   con   neoplasia   concomitante   e   infección de los espacios profundos del cuello. Este proceso debe ser cuidadosamente estudiado una vez resuelto el cuadro agudo. Distinguimos con respecto al ramillete estiloideo entre abscesos preestiloideos y retroestiloideos que tienen un comportamiento clínico diferente.

Manifestaciones Clínicas

Es  importante  distinguir  estas  dos  localizaciones  anatómicas  del  absceso  ya  que  la  presentación  clínica, la gravedad de la infección y la vía de acceso quirúrgica son diferentes:

Manifestaciones clínicas comunes:

Fiebre, odinofagia, rigidez cervical y alteración del estado general. oAbscesos faríngeos laterales (preestiloideos o paramigdalinos):

Los  pacientes  presentan  un  trismo  moderado,  fiebre  y  tumefacción  faríngea  lateral  además  de  tumefacción  cervical  dolorosa  por  detrás  del  ángulo  de  la  mandíbula,  en  la  región  parotídea.  La  colección  purulenta  se  localiza  por  fuera  del  músculo  constrictor  faríngeo  y  empuja  la  amígdala  hacia  abajo  y  adentro.  Los  signos  inflamatorios  locales,  sobre  todo  el  edema,  son  mucho  menores  que  en  los  abscesos  periamigdalinos.  Su  mayor  riesgo  está  en  la  posible    extensión  a  los  espacios  vecinos, sobre todo a la región submaxilar.  o

Abscesos del espacio posterior (abscesos retroestiloideos o subparotídeos posteriores):

Los  sujetos  presentan    signos  generales  intensos  de  toxiinfección,  con  ausencia  de  trismo  y  dolor  faríngeo  y  disfagia  ligeros.  Por  otro  lado,  puede  existir  edema  responsable  de  disnea  y  parálisis  de  los últimos pares craneales. Los  signos  característicos  de  estos  abscesos  son  la  tumefacción  de  la  región  retromandibular  junto  con un engrosamiento del pilar posterior de la amígdala. En el niño, la tortícolis es un signo de gran importancia. La gravedad de las complicaciones secundarias a este tipo de infecciones se explica por la  proximidad  de  la  arteria  carótida  y  vena  yugular  interna  y  la  difusión  de  la  infección  hacia  el  mediastino.

Pruebas Complementarias

Incluimos la realización de una analítica completa (hemograma, bioquímica y coagulación) y hemocultivos. Las pruebas de imagen indicadas en este tipo de infecciones son: o La TC: contribuye a delimitar el foco de infección y los espacios anatómicos afectados, con el fin de guiar al cirujano en el drenaje quirúrgico. Al mismo tiempo nos ayuda a diferenciar el absceso del flemón o celulitis, de vital importancia en la clínica a la hora de decidir la actitud terapéutica. A pesar de su utilidad, se describe que un 25% de los abscesos diagnosticados por imagen no teníancolección purulenta, siendo éste hecho másevidente en la población pediátrica. En la TC,en la fase de flemón o celulitis, se observa una grasa “sucia” en el compartimento parafaríngeo. En la fase de absceso, la cavidad tiene un centro necrótico lleno de pus, con bordesirregulares gruesos y un anillo que se realza alrededor de la región central.

Esta indicada la realización de un TC urgente cuando no existe mejoría clínica después de 24 horas con tratamiento médico o cuando haya signos clínicos que sugieran la existencia de un absceso. 

  • La  Resonancia  Magnética  (RM):  permite  diferenciar  la  afectación  de  partes  blandas  de  forma  muy superior a la TC. La captación del contraste después de inyección de gadolinio es equivalente a la  de  la  tomografía  computarizada.  Debe  destacarse  el  interés  de  las  secuencias  en  saturación  de  grasa  que  permiten  identificar  la  captación  del  contraste  en  los  tejidos  inflamatorios  sin  colección,  con respecto a los espacios adiposos adyacentes.
  • La ecografía cervical: es una prueba útil en el diagnóstico de abscesos parafaríngeos, sobre todo en pacientes pediátricos que presenten clínica típica o síntomas de obstrucción alta de vía aérea, ya que  demuestra  con  gran  resolución  la  patología,  sin  necesidad  de  radiar.  Es  por  tanto  una  prueba  diagnóstica  muy  útil  en  niños.  Al  mismo  tiempo  con  esta  técnica  se  puede  realizar  una  punción  aspiración guiada para la toma de muestras de cultivo a nivel cervical. 

Diagnóstico Diferencial

Se plantea con las tumoraciones malignas a nivel faríngeo.

Manejo y tratamiento

Un absceso parafaríngeo debe considerarse una emergencia médica. Hay que iniciar lo antes posible el   tratamiento   antibioterápico   de   amplio   espectro,   debido   al   origen   polimicrobiano   de   estas   infecciones. La elección de los antibióticos se hace en relación a las bacterias más comunes, según la

etiopatogenia  de  cada  caso  y  la  resistencia  de  los  microorganismos  en  cada  región    y  variar  en  función del cultivo y el antibiograma. Los antibióticos β-lactámicos (Amoxicilina-Clavulánico 1-2g/ 8h  o  Penicilina  G  Sódica  50.000  a  200.000  U.I./kg  de  peso/24  horas,  divididas  cada  4-6  horas),  pueden  ser  el  tratamiento  empírico  de  elección.  En los  pacientes  con  alergia  o  intolerancia  a  las  penicilinas se puede optar por la administración de Clindamicina (150-450 mg/ 6 horas en adultos y 16-20  mg/kg/dia  repartidos  en  3-4  tomas  en  niños),  asociada  o  no  a  Gentamicina    (I.M.  o  infusión  I.V., de 1 a 1.7 mg (base) por kg de peso corporal cada 8 horas durante 7 a 10 días o más en adultos y en niños de 2 a 2.5 mg (base) por kg de peso corporal a intervalos de 8 horas durante 7 a 10 días o más). Los corticoides a altas dosis son útiles para contener la inflamación cervical que pueda poner en compromiso la vía aérea.

Cuando  se  sospecha  absceso  parafaríngeo  debemos  realizar  un  TC  cervicotorácico  urgente.  En  relación  al  TC  se  pueden  tomar  dos  posturas:  1.  En  ausencia  de  pus  continuar  con  el    tratamiento  antibioterápico  de  amplio  espectro.  2.  En  presencia  de  pus,  demostrado  por  los  datos  clínicos,  radiológicos  o  mediante  punción,  hay  que  drenar  en  las  siguientes  24  horas.  En  pacientes  donde  la  TC demuestra la presencia de gas en los espacios cervicales, existe peor pronóstico y se trata de un cuadro subsidiario de intervención quirúrgica inmediata, drenaje del pus y  desbridamiento de tejidos necróticos.  La  intubación  debe  ser  cuidadosa  debido  al  riesgo  de  romper  el  absceso  durante  la  maniobra. En los casos de intubación dificultosa, compromiso de la vía aérea o ruptura accidental del absceso, debe plantearse la traqueotomía urgente.

Existen  diferentes  vías  de  abordaje  de  los  abscesos.  Su  elección  depende  de  la  localización  anatómica  y  proximidad  a  la  faringe.  Es  importante  la  relación  del  absceso  con  los  grandes  vasos  cervicales, si están mediales es mejor el abordaje externo y si son laterales es preferible el abordaje intra oral.ƒ

 

Infecciones de los Espacios Retrofaríngeos, Prevertebrales y “Danger” 

Son las infecciones de los espacios cervicales más frecuentes (22%), sólo superadas por los abscesos periamigdalinos (49%), y las más peligrosas debido a su diseminación hacia mediastino. Las  supuraciones  retrofaríngeas  en  niños  pequeños,  provienen  de  la  diseminación  linfática  desde  focos sépticos de la faringe o senos paranasales.  Las  supuraciones  retrofaríngeas  del  niño  mayor  o  del  adulto  son  secundarias  a  la  ingestión  de  cuerpos extraños o traumatismos de la pared faríngea posterior (intubación, endoscopia, osteosíntesis del  raquis  cervical).  En  ocasiones  se  deben  a  la  propagación  de  una  infección  de  otro  espacio  perifaríngeo o de una osteomielitis cervical.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

La clínica típica asocia dolor faríngeo, irritabilidad, fiebre y disfagia con hiperextensión y rigidez cervical, que se confunde con una tortícolis o una meningitis. Puede plantearse el diagnóstico diferencial con la epiglotitis aguda cuando el paciente presenta disnea inspiratoria asociada a sialorrea y fiebre, debido al efecto masa de la supuración o al edema laríngeo. El examen clínico muestra un abombamientode la pared posterior de la faringe que tiende a lateralizarse. La laringoscopia debe realizarse con prudencia, sobre todo en el niño pequeño, ya quepuede agravar la dificultad respiratoria y provocar un espasmo laríngeo. Es necesario tener a mano un sistema de aspiración ya que existe riesgo de obstrucción de la vía respiratoria por la rotura del absceso, sobre todo si se manipula la colección. La linfadenitis cervical normalmente está ausente La extensión de la infección al espacio prevertebral aumenta el riesgo de mediastinitis. En las colección anterior se debe pensar en una espondilodiscitis, la mayoría de las veces por estafilococo, aunque también puede deberse a una tuberculosis (enfermedad de Pott) o de una coccidioidomicosis. La presentación clínica muestra una colección medial con signos radiológicos de lesión de los cuerpos vertebrales adyacentes.

·         Tratamiento

Una  vez  hecho  el  diagnóstico  de  absceso  retrofaríngeo  se  drenará  quirúrgicamente  junto  a  la  instauración  de  tratamiento  médico  intravenoso  con  antibióticos  como  Penicilina  2-4  millones  de  U.I./4  horas  junto  a  Metronidazol  (500mg  iv  cada  8h)  o  Ampicilina  Sulbactam  (2g  iv  cada  4h)  durante más de 5 días. El antibiótico se ajustará según el resultado del cultivo y antibiograma. 

 

4. Infecciones del Espacio Parotídeo

Patogenia 

La  parotiditis  supurativa  bacteriana  aguda  ocurre típicamente  en  postoperatorios  de  pacientes  ancianos  que  se  encuentran  deshidratados  o  intubados,  aunque  también  se  ha  descrito  en  pacientes  sin  estas  características.  Otros  factores  predisponentes  incluyen  la  limpieza  bucodental  reciente,  el  uso  de  fármacos  anticolinérgicos  y  la  existencia  de  un  cálculo  salival  obstructivo.  El  estasis  salival  permite la diseminación retrógada por el conducto de Stenon de flora oral virulenta. El espacio parotídeo se comunica con el espacio parafaríngeo, por tanto, una parotiditis supurativa es una importante causa de infección del espacio parafaríngeo.

Absceso Submandibular

Las  infecciones  en  el  espacio  submaxilar  tienen  mayor  riesgo  de  diseminación,  ya  que  está  comunicado  con  el  espacio  sublingual  por  dentro  del  borde  posterior  del  músculo  milohioideo,  a  través  del  conducto  de  Wharton.  Además  pueden  diseminarse  hacia  los  espacios  aponeuróticos  del  cuello a lo largo del músculo hiogloso. Por el contrario, los abscesos submentonianos tienden a estar confinados a este espacio, debido a la unión de la aponeurosis cervical profunda envolvente con los músculos digástricos y el hueso hioides. La  etiología  de  los  abscesos  submandibulares  se  debe  en  primer  lugar  a  patología  dentaria,  afectándose  por  lo  general  el  espacio  sublingual  en  las  infecciones  de  premolares  inferiores  y  el  espacio  submaxilar  cuando  el  foco  infeccioso  se  sitúa  sobre  todo  en  el  primer  y  segundo  molar  inferior.  No  obstante,  destacan  otras  causas  como  la  patología  infecciosa  oral  y  faringoamigdalar  (restos   amigdalinos,   amigdalitis   lingual,   suelo   de  boca,   base   de   lengua,   sialolitiasis)   y   los   traumatismos de la cavidad oral. Clínicamente, ante una afectación aislada del espacio submaxilar, el paciente suele referir un cuadro de  3-4  días  de  evolución  con  dolor,  tumefacción  y  trismo  progresivos  en  el  suelo  de  la  boca.  A  la  exploración destaca una lengua desplazada hacia arriba y atrás, con fauces visibles, debido a que el músculo  milohioideo  limita  la  diseminación  superior del  edema  del  suelo  de  la  boca.  La  piel  está  eritematosa e indurada, dolorosa a la palpación, y habitualmente hay fluctuación, sin tumefacción en el cuello.

 

Angina de Ludwig

La  angina  de  Ludwig  se  caracteriza  por  una  inflamación  séptica  y  una  celulitis  grangrenosa  rápidamente  progresiva  del  espacio  submandibular.  No  tiene  tendencia  a  formar  abscesos,  pues  se  trata de un flemón de consistencia leñosa que suele originarse en el espacio submaxilar, para luego progresar  por  contigüidad,  a  través  de  los  planos  aponeuróticos,  hacia  el  espacio  sublingual  o  los  tejidos del cuello. En la mayoría de los casos, como en los abscesos submandibulares, se debe a una causa odontógena, aunque  también  puede  ser  secundario  al  traumatismo  por  la  extracción  de  una  pieza  dentaria o  del  suelo de la boca, fractura mandibular, infección faringoamigdalar y excepcionalmente por una otitis externa o media, úlceras labiales o nasales, erisipela facial, etc. Clínicamente  se  trata  de  un  absceso  submaxilar  diseminado,  con  una  sintomatología  similar  a  la  comentada  anteriormente,  pero  con  un  progresivo  compromiso  de  la  vía  aérea  conforme  avanza  la  inflamación.

 

Conclusión

Las infecciones que se producen en la cavidad oral y faríngea, son muy prevalentes en la población general,  la  mayor  parte  de  ellas  son  de  origen  vírico  y  autolimitadas,  requiriendo  sólo  tratamiento  sintomático.  Las  infecciones  de  origen  bacteriano  suelen  resolverse  satisfactoriamente  con  la  antibioterapia disponible en la actualidad. En ocasiones, se produce una evolución tórpida de la patología por diferentes razones: alteración de las  barreras  defensivas  del  paciente,  inmunodepresión,  virulencia  mayor  de  la  habitual  en  el  patógeno  causante,  inadecuación  del  tratamiento  antibioterápico.  Esta  evolución  conlleva  una  complicación de la infección, extendiéndose  en forma de flemón o absceso a los diferentes espacios vecinos  de  la  región  orofaríngea:  espacio  parotídeo,  masticador,  submandibular,  submentoniano,  parafaríngeo, retrofaríngeo, prevertebral  y vascular.  Es  muy  importante  la  interconexión  de  los  diferentes  espacios  del  cuello  y  la  posibilidad  de  una  rápida diseminación de la infección desde la base del cráneo hasta el mediastino. Esto conlleva que, una vez instaurada la complicación, se deba adoptar una actitud agresiva en la localización y drenaje de  las  colecciones  de  pus  y  una  antibioterapia de  amplio  espectro  hasta  que  se  disponga  del  antibiograma.

  Brenes Angulo plantea, que la conducta quirúrgica será la de elección con indicaciones tales como: falta de mejoría clínica después de 48 horas de inicio de la antibioticoterapia, abscesos mayores de 3 cm, que involucren los espacios prevertebral, anterior o carotídeo, más de dos espacios comprometidos y fluctuación del absceso.

La conducta en esta enferma estuvo encaminada a lograr la rápida mejoría del estado general con aportes de soluciones hidrominerales y energéticas, cobertura antimicrobiana, tomando en consideración que lo habitual es que, por presentar la faringe una flora polimicrobiana, con organismos Grampositivos, Gramnegativos, bacterias aerobias y anaerobias, incluyendo organismos productores de betalactamasas existan uno o más gérmenes con estas características que justifica el uso de antibióticos combinados de amplio espectro.

La tomografía computarizada es la técnica diagnóstica más ampliamente usada para diagnóstico, con sensibilidad mucho mayor que el ultrasonido para identificar tamaño, ubicación y extensión del absceso, así como el reconocimiento de complicaciones. En la paciente estudiada, fue imposible realizar la técnica imagenológica, por no contar la institución hospitalaria con esta tecnología. La revisión quirúrgica del espacio maseterino fue necesario hacerla basada en la clínica de la enferma y la radiografía de partes blandas.

En relación con las curas realizadas, se utilizó una solución con yodo povidona y miel de abejas. La miel tiene propiedades antioxidantes, antiinflamatorias, antibacterianas, antivirales y antifúngicas reconocidas científicamente, y estudios han demostrado que su aplicación tópica en apósitos para heridas está ganando popularidad en la medicina moderna como un resultado de su función antimicrobiana pues desbrida heridas, mata las bacterias, virus y hongos además de ser capaz de penetrar en la biofilm oral, disminuye el pH de la herida, reduce la inflamación crónica y promueve la infiltración de fibroblastos, entre otras cualidades beneficiosas.

Fiorilli G y otros realizan investigación con el objetivo de evaluar el poder bactericida de la miel de abejas. Plantean que probablemente el efecto bactericida de la miel estaría dado por la producción de peróxido de hidrógeno a través de la glucosa oxidasa. En su estudio plantean, que en dependencia de las distintas concentraciones de miel al diluirla en diferentes medios, se obtiene disímiles resultados a tener en consideración para su uso, pero que siempre serán favorables al enfermo. Comenta su capacidad para promover formación de tejido de granulación al optimizar la epitelización y la angiogénesis. Además, genera interfase no adherente entre el vendaje y el lecho de la herida o de las quemaduras que impide la remoción del tejido de granulación útil al retirar los mismos.

Una técnica de uso reciente en cuello muy favorecedor en la cicatrización de las heridas, lo constituye la terapia con cierre asistido por vacío (vaccum assisted closure [VAC]). Es un sistema de cicatrización no invasivo, que utiliza una presión negativa localizada y controlada para estimular la curación de heridas agudas y crónicas. Consiste en aplicar una cama de esponja sobre la herida, sellar la herida con la película adhesiva y aplicar presión atmosférica negativa. La combinación de la esponja reticulada y la presión negativa promueve tanto la división celular de factores de crecimiento y análogos de angiogénesis, como la remoción del edema y reduce la colonización bacteriana sin que se hayan reportado complicaciones relacionadas con su uso.

De forma general, una vez establecido el diagnóstico de absceso profundo del cuello, debe adoptarse una aptitud terapéutica enérgica que incluya en el aspecto quirúrgico erradicar al agente etiológico, evacuar el contenido del absceso y eliminar los tejidos necróticos o desvitalizados, y desde el punto de vista médico garantizar el soporte vital del enfermo y la medicación antimicrobiana correcta acorde con los protocolos establecidos.

Se concluye que los abscesos profundos del cuello siguen teniendo como etiología frecuente los focos sépticos dentarios. El diagnóstico precoz y la conducta médica y quirúrgica adecuadas son las únicas formas de evitar complicaciones y disminuir la morbilidad y mortalidad en estos enfermos. La existencia de un absceso del cuello en la infancia, debe sugerir como una de las principales causas la odontógena.

 

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