Ciencias de la Salud

Artculo de Revisin

 

Neumona asociada a la ventilacin mecnica. Artculo de Revisin

 

Pneumonia associated with mechanical ventilation. Review Article

 

Pneumonia associada ventilao mecnica. Artigo de reviso

 

Johana Carolina Rivera-Prez II
johanarp92@gmail.com 
https://orcid.org/0000-0001-9366-2836 
Jos Francisco Ramos-Cevallos I
jfrc92@gmail.com 
https://orcid.org/0000-0003-2080-5394

 

 

 

Katherine Gabriela Villavicencio-Haro III
katvillavicen@gmail.com 
https://orcid.org/0000-0003-4952-8327 
,Diana Carolina Valle-Valles IV
dianavalle062@gmail.com   
https://orcid.org/0000-0003-3217-880X 
 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 29 de marzo del 2022 *Aceptado: 19 de abril de 2022 * Publicado: 17 de mayo de 2022

 

        I.            Mdico General, Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador.

     II.            Mdico cirujano, Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador.

   III.            Medica General, Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador.

  IV.            Mdico Cirujano, Mdico en atencin primaria de salud, Ecuador.

 

 

 

 

 

Resumen

La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) se encuentra dentro de las infecciones asociadas atencin de la salud, debido a que se trata de una neumona nosocomial por uso de ventilacin mecnica, instrumento de uso exclusivo en reas de terapia intensiva. Lo usan cuando los pacientes presentan falla ventilatoria y los ayuda a mejorar el intercambio de gases. Desventajosamente en ocasiones puede daar los pulmones por el estrs y la tensin desarrollados en el pulmn, esta infeccin nosocomial puede desarrollarse cuando el paciente se encuentra con intubacin endotraqueal alrededor de las 48 a 72horas. El presente estudio se trat de una revisin bibliogrfica documental encargada de la bsqueda de informacin actualizada sobre neumona asociada a la ventilacin mecnica, en diferentes bases de datos como: Scopus, Scielo,Google Scholar, se consult alrededor 25 referencias sobre esta temtica encontrndose como conclusin que esta patologa provoca elevada morbi-mortalidad, prolonga las estancia hospitalaria, y genera grandes gastos para el sistema de salud, por es necesario instaurar adecuada vigilancia epidemiologia en las salas de terapia intensiva.

Palabras clave: Cuidados crticos; Epidemiologa; Ventilacin mecnica; Neumona asociada al ventilador.

 

Abstract

Pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP) is among the infections associated with health care, since it is a nosocomial pneumonia due to the use of mechanical ventilation, an instrument used exclusively in intensive care areas. It is used when patients present ventilatory failure and helps them to improve gas exchange. Disadvantageously, it can sometimes damage the lungs due to the stress and tension developed in the lung, this nosocomial infection can develop when the patient is with endotracheal intubation around 48 to 72 hours. The present study consisted of a bibliographic review of documents in charge of the search for updated information on pneumonia associated with mechanical ventilation, in different databases such as: Scopus, Scielo, Google Scholar, about 25 references were consulted on this subject, finding as a conclusion that this pathology causes high morbi-mortality, prolongs hospital stay, and generates large expenses for the health system, so it is necessary to establish adequate epidemiological surveillance in intensive care wards.

Key words: Critical care; Epidemiology; Mechanical ventilation; Ventilator-associated pneumonia.

Resumo

A pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) est entre as infeces associadas aos cuidados com a sade, j que se trata de uma pneumonia nosocomial devido ao uso da ventilao mecnica, um instrumento utilizado exclusivamente em reas de terapia intensiva. Ela utilizada quando os pacientes apresentam falha ventilatria e os ajuda a melhorar as trocas gasosas. Desvantajosamente, s vezes pode danificar os pulmes devido ao estresse e tenso desenvolvida no pulmo, esta infeco nosocomial pode se desenvolver quando o paciente est com intubao endotraqueal em torno de 48 a 72 horas. O presente estudo consistiu em uma reviso bibliogrfica de documentos responsveis pela busca de informaes atualizadas sobre pneumonia associada ventilao mecnica, em diferentes bancos de dados como, por exemplo: Scopus, Scielo, Google Scholar, cerca de 25 referncias foram consultadas sobre este assunto, concluindo que esta patologia causa alta morbi-mortalidade, prolonga a permanncia hospitalar e gera grandes despesas para o sistema de sade, sendo necessrio estabelecer uma vigilncia epidemiolgica adequada nas enfermarias de terapia intensiva.

Palavras-chave: Cuidados crticos; Epidemiologia; Ventilao mecnica; Pneumonia associada ventilao mecnica.

 

Introduccin

Las enfermedades del aparato respiratorio en el medio hospitalario son frecuentes, ya que se asocia con mayor morbi-mortalidad, prolongacin de la estancia hospitalaria con incremento del consumo de antimicrobianos, con el consecuente aumento del riesgo de resistencia antimicrobiana. La neumona ocupa el segundo lugar en el medio hospitalario y el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, el cual aumenta el riesgo de ms de 20 veces por presencia de la va area artificial. Conceptualmente se define como una inflamacin del parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos no presentes en el periodo de tiempo que se aplica la ventilacin mecnica y que aparece a las 48 horas de la intubacin. La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es una complicacin que ocurre en alrededor del 20 al 25% de los pacientes que se encuentran con ventilacin mecnica por un tiempo mayor a 48 horas, teniendo una incidencia diaria del 3% en los primeros 5 das, entre los 5 y 10 das del 2%, y 1% adicional diariamente mientras continua su uso. A nivel mundial la NAVM complica del 8 al 28% de los pacientes con ventilacin mecnica, existen diferentes estudios realizados en diferentes pases que se encuentran en vas de desarrollo los cuales muestran que la neumona fue una de las causas ms frecuentes con una tasa de 24.1 casos por 1000 das ventilados.1

Los pacientes que reciben asistencia ventilatoria son los que tienen mayor riesgo ya que se incrementa la posibilidad de contraer la infeccin, existen otros factores de riesgo destacan los eventos de re intubacin, en varios estudios se observ una relacin estadsticamente significativa entre el estado de egreso de los pacientes y el uso previo de antimicrobianos, el antecedente de trauma y la duracin de la ventilacin mecnica. 2 La neumona asociada al ventilador tiene un ndice de oxigenacin inicial mayor que los pacientes que no la desarrollaron. Por ende, el ndice de oxigenacin no se puede considerar un factor de riesgo para el desarrollo de neumona asociada al ventilador. 3

En otros estudios seala que los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de NAV fueron: el uso de antibiticos, bloqueadores H, sedantes y esteroides, ventilacin mecnica prolongada, el sndrome gentico, la comorbilidad, la estancia prolongada y la ausencia de antecedente quirrgico son factores de riesgo de NAV, la presencia de enfermedades concomitantes es importante ya que favorece la colonizacin y deteriora los mecanismos de defensa de los paciente, promoviendo la aparicin de microorganismos multidrogo resistentes. 4,5

 

Mtodos y materiales

El presente estudio se trat de una revisin bibliogrfica documental, de tipo secundaria enfocada a la bsqueda de literatura cientfica en bases de datos indexados como Pubmed, Scielo, Google Scholar, Elsevier, etc. Se consult alrededor de 25 fuentes bibliogrficas entre artculos de revisin, estudios cientficos actualizados sobre neumona asociada a ventilacin mecnica.

 

Discusin y Resultados

Las infecciones nosocomiales aaden costos significativos a las hospitalizaciones individuales. Se calcula que afectan a ms de dos millones de pacientes al ao con un costo de ms de 4.500 millones de dlares. Los Centros para el Control de Enfermedades calculan que un episodio de neumona nosocomial aade 5,9 das a la estancia media en el hospital y 5683 dlares de sobrecosto. 6 Son infecciones cruzadas ms comunes en las unidades de intensivos (UCI), con tasas que oscilan entre el 9 y el 40% de las infecciones adquiridas en estas unidades, y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. 7 Su incidencia depende de la combinacin de casos, la duracin de la ventilacin mecnica y los criterios de diagnstico utilizados. Se produce en cinco casos por cada 1000 das de ventilacin. La afeccin se asocia a un aumento de la estancia en la UCI, en el hospital y tiene una mortalidad atribuible estimada del 9%. 8 La aspiracin de microorganismos presentes en la orofaringe constituye el medio ms comn de adquirir la enfermedad, y los principales factores de riesgo son los que favorecen la colonizacin de la orofaringe como los factores inherentes al husped, estancia hospitalaria prolongada, el uso de agentes antimicrobianos. 7

Segn la nueva definicin anunciada por el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), se entiende por NAV posible y probable el deterioro de los parmetros de ventilacin mecnica despus de unos dos das de ventilacin estable, que se traduce en un aumento de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) de al menos 3 mm H2O y un aumento de la FiO2 de al menos un 20%. Los pacientes tienen una temperatura inferior a 36 C o superior a 38 C y leucocitosis (≤12.000) o leucopenia (≥4000). La definicin caracteriza una posible NAV si hay una secrecin purulenta en el rbol bronquial y una probable NAV si hay un aumento de patgenos en las pruebas microbiolgicas.9 Las bacterias Gramnegativas son responsables de ms del 30% de las infecciones hospitalarias, y en especial de la neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) en un (47%). Puede ser de inicio temprano cuando es diagnosticada entre el tercer y sptimo da; la de inicio tardo es la diagnosticada despus del sptimo da.10

En cuanto a la fisiopatologa la NAV se produce en pacientes ventilados mediante un tubo endotraqueal o una traqueotoma. La neumona es una respuesta del husped a la invasin bacteriana. La fisiologa normal del sistema respiratorio consiste en eliminar las secreciones de la laringe y la faringe por accin mucociliar o por el reflejo de la tos. Los pacientes ventilados mecnicamente estn inconscientes y no hay limpieza de las secreciones en la orofaringe. Los mecanismos de defensa tambin son ineficaces en los pacientes con una respuesta inmunitaria reducida. Los colonizadores orales normales empiezan a aumentar en nmero. Estos colonizadores, junto con las secreciones recogidas, pasan por el tubo traqueal. Pueden formar una biopelcula y llegar a las vas respiratorias distales, lo que provoca una neumona. El organismo que llega a las vas respiratorias distales supera la respuesta inmunitaria del husped. Adems, cofactores como el edema pulmonar y las infecciones pulmonares previas favorecen la multiplicacin bacteriana. La fuente de infeccin en la mayora de los pacientes con NAV es la flora oral o la bacteriemia. Las otras fuentes pueden ser el contenido del estmago, los circuitos del ventilador, los humidificadores y los nebulizadores. 11 (Ilustracin 1)

 

Neumona asociada a la ventilacin mecnica: prevencin, diagnstico y  tratamiento - ScienceDirectIlustracin 1. Patogenesis de la neumonia asociada al ventilador

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Obtenido de: Ortiz, G (2015)

 

 

La aspiracin de secreciones procedentes de la orofaringe es la va que mayor patogenia produce y es casi la nica. La va area inferior es una zona habitualmente estril en las personas sanas. En los pacientes bajo ventilacin mecnica, la intubacin endotraqueal, en cambio, rompe el aislamiento de la va area inferior, adems existen otras vas de contagio como por contigidad, por va hematgeno a travs de los circuitos y tubuladuras. 12,13 (Ilustracin 2)

 

 

 

 

 

 

Ilustracin 2. Algoritmo de eventos asociados al ventilador

Neumona asociada a la ventilacin mecnica: prevencin, diagnstico y  tratamiento - ScienceDirect
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Obtenido de: Ortiz, G (2015)

 

 

Clasificacin

NAVM sin riesgo para patgenos multi-resistentes: es la que se desarrolla en los primeros cinco das de estancia hospitalaria, (≤ 5 das), sin enfermedades crnicas debilitantes y si el paciente no ha recibido tratamiento antibitico (excluyendo profilaxis quirrgica) durante la hospitalizacin.

NAVM con riesgo para patgenos multi-resistentes: Aquella que ocurre tras los cinco das de estancia hospitalaria, (≥ 5 das) o con enfermedades crnicas debilitantes que sean factor de riesgo para patgenos multi-resistentes como: inmunodeprimidos, insuficiencia renal crnica, EPOC o pacientes que tienen contacto repetido con el sistema sanitario. 14

Diagnstico

Existen diferentes mtodos de diagnstico los cuales han sido actualizados con el paso de los aos. (Tabla 1)

 

 

 

 

Tabla1. Mtodos diagnsticos en Neumona Asociada a ventilacin mecnica

Diagnstico

Clnicos:

 

  La presencia de fiebre (> 38 C) no explicada por otra causa.

  Leucocitosis (> 12,000 clulas/mL) o leucopenia (< 4,000 clulas/mL).

  La alteracin del estado mental en pacientes mayores de 70 aos sin que lo explique otra causa.

  La aparicin de secrecin purulenta, el incremento en su produccin o modificacin en sus caractersticas.

 

Radiolgicos:

 

  Infiltrados nuevos, persistentes, progresivos o cavitados, visualizados en dos o ms radiografas seriadas.

 

Criterios microbiolgicos:

 

  Cultivo positivo de las secreciones respiratorias. 15,16

 

Obtenido de: los autores 2022

 

 

Criterios diagnsticos

El diagnstico de neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) requiere de la aparicin de un infiltrado radiolgico nuevo o progresin de uno ya existente ms al menos dos de los siguientes datos:

    Fiebre > 38 C o hipotermia < 36 C

    Secreciones traqueo bronquiales purulentas

    Leucocitosis o leucopenia

    Deterioro de la oxigenacin, medido por PaO2/FiO2

Es til para su diagnstico clnico seguir la escala de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS). Una puntuacin superior a 6 es diagnstica de NAVM. 17en presencia de criterios clnicos. La puntuacin de Pugin y colaboradores (CPIS) fue desarrollada para realizar una prediccin de probabilidad de NAVM. Utilizando un punto de corte de 6 puntos.18 Adems del criterio clnico, el estudio bacteriolgico es indispensable para el diagnstico y para guiar un tratamiento antimicrobiano adecuado, el diagnstico de NAVM debe cumplir con criterios clnicos y microbiolgicos. 19 Para el estudio bacteriolgico se pueden tomar las muestras mediante la aspiracin traqueo bronquial ya que es una tcnica poco invasiva cuya ventaja es el menor ndice de complicaciones, sin embargo, tiene el inconveniente de que, por ser una tcnica a ciegas, impide tomar muestras del segmento pulmonar especficamente afectado. 20

El anlisis histolgico y cultivos de muestras pulmonares obtenidas inmediatamente despus de la muerte de pacientes con sospecha de NAVM, con la presencia de infiltrados nuevos o progresivos en la radiografa de trax y dos de los tres criterios clnicos mencionados anteriormente tienen una sensibilidad del 69% y una especificidad de75% para el diagnstico de NAVM. 19

Diagnstico diferencial

v    Neumonitis aspirativa (aspiracin qumica sin infeccin)

v    Atelectasia

v    Embolismo pulmonar

v    SDRA

v    Hemorragia pulmonar, contusin pulmonar

v    Tumoral por infiltracin, por radiacin

v    Reaccin adversa a drogas

v    Neumona organizativa criptogentica. 21

 

Tratamiento antimicrobiano

La terapia emprica inadecuada tiene un impacto en la mortalidad. Es indispensable la administracin precoz y adecuada de antibiticos, ya que esta medida disminuye la mortalidad en aproximadamente un 22%, como ha sido demostrado por Kumar y col. 22 El esquema antibitico emprico debe ser acorde a la epidemiologa local, estratificacin por das de internacin en unidades crticas y hospitalaria (temprana ≤ 4 das o tardas ≥ 5 das) y factores de riesgo, se deba realizar un tratamiento antibitico para las neumonas tardas con al menos dos drogas. 23

Para el tratamiento emprico inicial de la NAVM temprana, sin factores de riesgo para mortalidad, se sugiere iniciar tratamiento para los agentes respiratorios comunitarios como neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus meticilino sensible y Branhamella catarrhalis, utilizando ampicilina - sulbactam, ya que en nuestro medio el neumococo contina siendo sensible a la penicilina. 24

Para las NAVM tardas o con factores de riesgo para mortalidad, los antibiticos a considerar para bacilos Gram negativos son: ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem y beta-lactmicos/inhibidores de β-lactamasas tal como piperacilina-tazobactam y colistina, y para cocos Gram positivos vancomicina, trimetroprima-sulfametoxazol (TMS) y linezolid. La indicacin de cada uno de estos antibiticos depender de la frecuencia de las diferentes tazas de mortalidad en la UCI y su perfil de sensibilidad. 25

 

Representacin social sobre la estrategia ms importante , ms relevante para la prevencin de neumona asociada a ventilacin mecnica  Ilustracin 3. Estrategias para la prevencin de Neumona Asociada a ventilacin mecnica

 

 

 

 

 

 

 

 

Obtenido de: Mendieta G,2009

 

Conclusiones

La neumona asociada a la ventilacin, es una infeccin nosocomial comn vinculada a pacientes ventilados, que presentaran aumento de la estancia hospitalaria en reas de terapia intensiva, dentro de sus efectos indeseables se encuentran el hecho de poder padecer enfermedad obstructiva pulmonar crnica, aspiracin, sepsis y sndrome de dificultad respiratoria aguda. Existen otros factores asociados a la mortalidad, como son la gravedad de la enfermedad, la actividad limitada antes del inicio de la ventilacin mecnica y el desarrollo de shock, la insuficiencia renal aguda y el empeoramiento de la hipoxemia durante el periodo de ventilacin mecnica. Las estrategias basadas en la evidencia para la prevencin de la neumona asociada al ventilador junto la vigilancia epidemiolgica sern puntos claves para reducir este tipo de problemtica local y mundial.

 

Referencias

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2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).|

 

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