Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

Prevencin y manejo clnico de la neumona asociada a ventilacin mecnica en unidad de cuidados intensivos

 

Prevention and clinical management of pneumonia associated with mechanical ventilation in an intensive care unit

 

Preveno e manejo clnico da pneumonia associada ventilao mecnica em unidade de terapia intensiva

 

Emma Karla Villacres-Garca I
emmy_2124vg@hotmail.com 
https://orcid.org/0000-0002-5377-4056 
Carolina Stefania Vivar-Morn II
dracarolinavivar@gmail.com 
https://orcid.org/0000-0002-3159-6148
 


 

 

Nataly Madeley Gadvay Bonilla III
nattyg_20@hotmail.com 
https://orcid.org/0000-0001-9052-290X 
,Lilibeth Kayra Espinoza-Balseca IV
liilita_15@hotmail.com 
https://orcid.org/0000-0001-9847-8528
 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 29 de marzo del 2022 *Aceptado: 20 de abril de 2022 * Publicado: 25 de mayo de 2022

 

        I.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

     II.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

   III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

  IV.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

 

 

 

Resumen

La neumona asociada a ventilacin mecnica es una complicacin una gran incidencia y morbimortalidad, con unas particulares caractersticas que la diferencian de la neumona nosocomial en pacientes no intubados. Entre las consecuencias, tenemos unas medidas teraputicas muchas veces exageradas que se ha demostrado soportan el origen de severidades bacterianas. De ah el inters de realizar el presente artculo sobre la prevencin, manejo clnico, el diagnstico y la estrategia teraputica de este tipo de neumona.

Palabras clave: Ventilacin mecnica; morbimortalidad; neumona nosocomial; bacterianas.

 

Abstract

Ventilator-associated pneumonia is a complication with a high incidence and morbidity and mortality, with particular characteristics that differentiate it from nosocomial pneumonia in non-intubated patients. Among the consequences, we have some often exaggerated therapeutic measures that have been shown to support the origin of bacterial severities. Hence the interest in writing this article on the prevention, clinical management, diagnosis and therapeutic strategy of this type of pneumonia.

Keywords: Mechanical ventilation; morbidity and mortality; nosocomial pneumonia; bacterial.

 

Resumo

A pneumonia associada ventilao mecnica uma complicao com alta incidncia e morbidade e mortalidade, com caractersticas particulares que a diferenciam da pneumonia nosocomial em pacientes no intubados. Entre as consequncias, temos algumas medidas teraputicas muitas vezes exageradas que demonstraram apoiar a origem das gravidades bacterianas. Da o interesse em escrever este artigo sobre a preveno, manejo clnico, diagnstico e estratgia teraputica deste tipo de pneumonia.

Palavras-chave: Ventilao mecnica; Morbidade e mortalidade; pneumonia nosocomial; bacteriana.

 

Introduccin

La neumona asociada a ventilacin mecnica es que se desencadena en un paciente luego de la intubacin. La neumona nosocomial es el principal origen de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital, teniendo una importante incidencia de casos por durante el primer mes de ventilacin mecnica. Los microorganismos ms comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; y los ms resistentes a los antibiticos son difciles de combatir. En estos casos, la neumona generalmente se manifiesta con fiebre, leucocitosis, empeoramiento de la oxigenacin y aumento de las secreciones traqueales, que pueden ser purulentas. El diagnstico se diferencia de otras neumonas por la presentacin clnica y la radiografa de trax y en muchos casos se corrobora con un hemocultivo positivo para el mismo patgeno encontrado en las secreciones respiratorias o una toma de muestra broncoscpica de las vas areas inferiores con tincin de Gram cualitativa y cultivos. El tratamiento consta de administracin de antibiticos. Mayormente, el pronstico es desfavorable, debido en parte a las enfermedades relacionadas. Que son caractersticamente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibitica por neumona asociada a ventilacin mecnica.

 

Desarrollo

Neumona asociada a ventilacin mecnica

Es la neumona que se desarrolla al menos 48 horas despus de la intubacin endotraqueal. Este es un subtipo de neumona intrahospitalaria, que incluye neumona en pacientes internados no conectados a ventilacin mecnica. A menudo involucra a patgenos ms resistentes y peor pronstico que otras formas de neumona intrahospitalaria y, por lo tanto, tiene distintas pautas teraputicas.

Etiologa

La causa ms comn de la neumona asociada al ventilador es la microaspiracin de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vas areas superiores en pacientes graves.

Factores de riesgo

La intubacin endotraqueal es el principal factor de riesgo para la neumona asociada al ventilador. La intubacin endotraqueal abre una brecha en las defensas de las vas areas, altera el mecanismo de la tos, deteriora la limpieza mucociliar y facilita la microaspiracin de secreciones cargadas de bacterias por encima del manguito del tubo endotraqueal inflado. Adems, las bacterias forman una biopelcula sobre el tubo endotraqueal y dentro de l que las protege de los antibiticos y las defensas del husped. El mayor riesgo de la neumona asociada con el ventilador se produce durante los primeros 10 das despus de la intubacin. La neumona asociada al ventilador ocurre en 9 a 27% de los pacientes con ventilacin mecnica.

Procedimiento diagnstico en la neumona asociada a ventilacin mecnica

El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografa de trax y, al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviacin a izquierda (> 10% de bandas) o deterioro de la oxigenacin (> 15% de disminucin de la relacin PaO2/FiO2). La traqueobronquitis purulenta puede distinguirse de la neumona asociada a la ventilacin mecnica por la ausencia de un infiltrado radiolgico compatible. Esta definicin clnica de neumona tiene una alta sensibilidad, pero en los pacientes con otros procesos, incluyendo el infarto pulmonar, el edema pulmonar o la atelectasia, pueden confundirse con una neumona adquirida en el hospital. El sobrediagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica es, por tanto, preocupante. En pacientes intubados y ventilados, se ha propuesto que una forma de solventar este problema es la evaluacin bacteriolgica cuantitativa de las muestras broncoscpicas de las infecciones de las vas respiratorias bajas. Los estudios microbiolgicos se deberan comenzar con una tincin de Gram de las muestras respiratorias, dado que esto proporciona importantes datos que orientan en la eleccin inicial antibitica. Una tincin positiva de Gram y, especficamente, la presencia de bacterias intracelulares puede ser de gran ayuda en la seleccin inicial del antibitico, aunque aproximadamente un tercio de los episodios causados por P. aeruginosa, as como la mayora de pacientes que reciben esteroides, se asocia a tinciones negativas de Gram. Las principales tcnicas para el diagnstico en pacientes intubados son:

1. Hemocultivos. Su sensibilidad en el diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica resulta baja. Adems, la especificidad tambin es baja, dado que la bacteriemia puede proceder simultneamente de focos pulmonares y extrapulmonares (p. ej., una sepsis relacionada con un catter intravascular). Los microorganismos que crecen en la sangre tambin deberan encontrarse en secreciones respiratorias antes de que puedan considerarse microorganismos causales de la neumona.

2. Cultivo y anlisis del lquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumnico importante, debera realizarse un toracocentesis a fin de excluir un empiema. Sin embargo, en la prctica este procedimiento resulta de poca ayuda en el aislamiento de agente etiolgico.

3. Toma de muestras no invasiva de secreciones respiratorias. Pueden obtenerse aspirados endotraqueales utilizando un catter de aspiracin estril endotraqueal con una trampa colectora.

4. Toma de muestras invasiva de secreciones respiratorias:

a) Toma de muestras no broncoscpica (ciega) de va area distal:

Catter telescopado protegido.

Lavado broncoalveolar (BAL) protegido.

b) Toma de muestras broncoscpica de la va area distal:

Los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias se han utilizado para definir si existe una neumona

La puncin percutnea y aspiracin con aguja fina es ms probable que proporcione un diagnstico especfico en la neumona bacteriana. Sin embargo, puede fracasar a la hora de poner de evidencia el diagnstico microbiolgico, aun a pesar de existir microbios en el parnquima pulmonar. Adems, puede causar un alto grado de morbilidad: neumotrax (frecuente tras la puncin) en pacientes no ventilados, por lo que est relativamente contraindicado en pacientes ventilados, y posiblemente de forma absoluta en los que estn con PEEP. La obtencin de muestras mediante aspiracin a travs del tubo endotraqueal es menos probable que proporcione el diagnstico, ya que se coloniza rpidamente con flora oral. La correlacin de los hallazgos con los microorganismos del parnquima es baja. La biopsia transbronquial es de ayuda en el diagnstico de una infeccin oportunista invasiva. No tiene ningn valor, sin embargo, en el diagnstico de neumonas nosocomiales no oportunistas, ya que las muestras estn contaminadas de secreciones de la va area superior. Aunque con esta tcnica pueden existir barotrauma y hemorragia, se acostumbra tolerar bastante bien y su morbilidad asociada se espera que sea menor que la de la puncin con aguja en el paciente ventilado y que recibe PEEP con una coagulacin normal.

La tincin de Gram puede ser de ayuda para orientar la terapia, pero no constituye un estndar de oro diagnstico.

La evaluacin de la infeccin pulmonar es a menudo compleja, prefirindose en general una tcnica agresiva. La eleccin entre la biopsia transbronquial o a cielo abierto depende de las condiciones del paciente y de la localizacin y carcter del proceso. A menudo el paciente no tolera la biopsia transbronquial, debido a la ditesis hemorrgica.

En pacientes en los que existe alto ndice de sospecha de virus, hongos o neumona parasitaria, se prefiere el diagnstico definitivo inmediato con tejido, la antibioterapia no debera postergarse en espera del resultado de la biopsia y un tratamiento durante 24 h no alterar el resultado del diagnstico con biopsia de una neumona fngica, vrica o parasitaria.

En el paciente adulto con leucemia aguda, la presencia de infiltrados pulmonares difusos requiere una estrategia ms agresiva y temprana en comparacin con el caso de infiltrados localizados, en los que la terapia emprica puede ser til. Se ha demostrado la relativa seguridad de la biopsia transbronquial en pacientes ventilados.

En el sida, la infeccin pulmonar constituye un desafo. Hoy parece que el diagnstico de la neumona secundaria a Pneumocystis carinii (PCP), la infeccin ms frecuente de este grupo, puede realizarse mediante BAL en la mayora de los pacientes. Combinando BAL, biopsia transbronquial y telescopado, se aumenta el rendimiento. El diagnstico tambin se puede realizar mediante examen del esputo. Ya que los pacientes con sida pueden presentar neumona a Pneumocystis carinii (PCP) incluso en ausencia de alteraciones en la radiografa de trax, si existe un aumento de gradiente de oxgeno alveoloarterial significativo se recomienda una fibrobroncoscopia con BAL, catter telescopado y biopsia tempranos. Los pacientes con PCP invariablemente presentan gamagrafa pulmonar con galio positiva, incluso aunque la radiografa sea normal.

En general, cuanto ms grave est el paciente, ms invasivas han de ser las tcnicas diagnsticas, desde la puncin aspiracion transtraqueal o transtorcica con aguja, el lavado broncoalveolar, la biopsia transbronquial hasta la biopsia pulmonar a cielo abierto. Pero en este subgrupo de enfermos se utiliza raramente la primera por la morbilidad asociada, que es inaceptablemente alta. Dado que a menudo se requiere tejido pulmonar para el diagnstico, y la biopsia a cielo abierto garantiza virtualmente suficiente tejido, muchos expertos se decantan por ella, y precozmente. Otros son partidarios de una actitud ms cauta. Se han publicado numerosos artculos sobre las ventajas diagnsticas relativas (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de diferentes tcnicas de toma de muestras en el diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica. Esta estrategia es controvertida, porque se basa en definir una concentracin microbiolgica lmite (unidades formadoras de colonias, o ufc) para distinguir la neumona asociada a ventilacin mecnica de la colonizacin traqueal (103 ufc/ml en el caso del catter telescopado protegido; 104 ufc/ml en el caso del BAL, y 105 ufc/ml en el caso de la aspiracin endotraqueal). La especificidad global de estos puntos de corte para el diagnstico de la neumona asociada a ventilacin mecnica es de hasta el 90% en la mayor parte de las series. Aunque las concentraciones por encima de estos puntos de corte son altamente especficas, concentraciones inferiores pueden ser clnicamente significativas en algunos casos, como pacientes que reciben una dosis de un nuevo antibitico ante la sospecha clnica de neumona antes de la toma de muestras de secreciones respiratorias. La exposicin a nuevos antibiticos es el factor principal que, con mayor frecuencia, reduce la concentracin bacteriana de los organismos en los cultivos, induciendo errneamente al clnico a establecer un diagnstico de colonizacin. Algunos investigadores han propuesto esperar de 24 a 48 h en pacientes con sospecha de neumona asociada a ventilacin mecnica, a fin de mejorar el rendimiento microbiolgico. Esta estrategia debera ser desaconsejada, dado que se retrasa el inicio del tratamiento antimicrobiano en la neumona asociada a ventilacin mecnica, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Estudios recientes, han comunicado que la sensibilidad y especificidad del catter telescopado o del lavado broncoalveolar son aceptables en pacientes que reciben durante largos perodos antibiticos por una infeccin previa. Ello se debe a que la mayora de los microorganismos causantes de la neumona asociada a ventilacin mecnica en estos casos son resistentes a los antibiticos previamente administrados. En contraste, numerosos estudios, han descrito una disminucin de la sensibilidad diagnosticada de las muestras debido a la reciente introduccin de nuevos antibiticos. Por ello, deben realizarse esfuerzos para obtener muestras respiratorias antes de iniciar la nueva terapia antibitica.

Se ha recomendado que las investigaciones sobre las tcnicas diagnsticas en la neumona asociada a ventilacin mecnica dejen de centrarse en la precisin diagnstica (sensibilidad y especificidad) y en la definicin de los lmites especficos para establecer el diagnstico de neumona. En lugar de ello, la investigacin de la neumona asociada a ventilacin mecnica debera centrarse en la evaluacin del impacto sobre la evolucin. Estos estudios deberan demostrar el modo en que las diferentes tcnicas y estrategias diagnsticas mejoran la evolucin de los pacientes, de un modo mesurable, como, por ejemplo, la reduccin de la mortalidad o la reduccin general en la frecuencia de desarrollo de resistencias antibiticas en cuidados intensivos. Reduciendo el uso de cobertura antimicrobiana de amplio espectro, disminuira la presin selectiva del uso antibitico y se evitara el desarrollo de resistencias antibiticas. Esta posibilidad no debe ser infravalorada debido al aumento de mortalidad en la neumona asociada a ventilacin mecnica causada por organismos multirresistentes.

Se ha dedicado mucho ms tiempo y esfuerzo a la bsqueda del test diagnstico ideal para la neumona asociada a ventilacin mecnica con la ms alta sensibilidad y especificidad, que en la evaluacin del impacto de diferentes test diagnsticos sobre la evolucin. En el momento de escribir este trabajo.

Fisiopatogenia

La mayora de los autores coinciden en que la neumona asociada a ventilacin mecnica se desarrolla como consecuencia de la aspiracin de secreciones contaminadas con organismos patgenos que parecen adquirirse por va endgena. Estos patgenos alcanzan la va distal mediante el reflujo y aspiracin mecnicos de contenido gstrico contaminado, y tambin mediante la inoculacin repetitiva de secreciones de la va area superior hacia el rbol traqueobronquial distal.

Es interesante destacar que, en la orofaringe, senos, trquea y tracto intestinal superior se produce una translocacin bacteriana dinmica, que a menudo precede al desarrollo de la neumona nosocomial. Al parecer dicha translocacin se produce en relacin con interacciones entre las bacterias y las superficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del husped. Normalmente la superficie luminal de la orofaringe est recubierta de fibronectina, que proporciona una superficie de adhesin para los estreptococos orales. La disminucin de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos crticos, fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides y otras especies bacterianas con actividad propia capaz de degradar la fibronectina, dificulta la adherencia de los cocos grampositivos, favoreciendo la adherencia de bacterias gramnegativas entricas. En la placa subgingival de pacientes con periodontitis se encuentran grandes cantidades de bacterias gramnegativas, proporcin que puede aumentar al utilizarse terapia anticida con bloqueadores de los receptores H2. Entre los mecanismos de la colonizacin, por tanto, se incluye la prdida de Streptococcus residentes normales, protectores, inhibidores, debido a la terapia antibitica o a la degradacin de la fibronectina oral, con adherencia de bacterias gramnegativas, en particular P. aeruginosa, que presentan un gran trofismo por la superficie traqueal lesionada. As, se produce inoculacin de la va area por el uso de tubos traqueales con manguitos de baja presin, que proporcionan una va directa a la trquea de las secreciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan hacia la va area distal en forma de embolada.

Es tambin conocida la capacidad del estafilococo para adherirse a las heridas, dispositivos intravasculares y prtesis, que tienen en comn la gnesis de conglomerados de fibrina. Resulta llamativo que la heparina puede reducir significativamente la adherencia de S. aureus a estos cogulos de fibrina. S. aureus y Haemophilus influenzae se aslan frecuentemente en presencia de sangre en la va area, aunque tambin pueden proceder de la va hematgena.

Recientemente se ha publicado la importancia de la placa dental como reservorio potencial de gramnegativos. Si esta placa dental va sufriendo acumulacin, se produce inflamacin subgingival que progresa hacia una periodontitis, con gran proliferacin de gramnegativos. Aunque se estableci una asociacin entre la caries dental y el desarrollo de abscesos pulmonares, no se ha estudiado la relacin entre la enfermedad periodontal y la colonizacin de la orofaringe en pacientes hospitalizados, especialmente los que requieren intubacin y ventilacin mecnica. Por otra parte, se ha demostrado una correlacin significativa entre el uso de antibiticos por va sistmica y el aislamiento de enterobacterias respiratorias. As, la terapia antibitica se asocia con un aumento de la colonizacin de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por gramnegativos.

Barreras del rbol traqueobronquial

Las vas respiratorias inferiores estn protegidas de la colonizacin bacteriana y, en un husped normal, permanecen estriles. Los mecanismos de defensa son el aclaramiento mucociliar y, en menor grado, las inmunoglobulinas A. El aclaramiento mucociliar incluye el acoplamiento del latido ciliar y la viscosidad del moco. La tos tambin resulta eficaz en el aclaramiento de la va area y puede contribuir en un 50% de dicho aclaramiento en los casos de bronquitis crnica. La inflamacin bronquial y traqueal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar, favoreciendo la colonizacin bacteriana, particularmente por P. aeruginosa. La colonizacin e inflamacin de la va area tras la intubacin puede aumentar la degradacin de las inmunoglobulinas A, favoreciendo an ms la colonizacin por microorganismos gramnegativos. La gran proliferacin de P. aeruginosa en la trquea puede ser debida a una lesin inducida por la va area artificial y conversin del epitelio ciliar en un epitelio predominantemente no ciliar. La infeccin sinusal nosocomial se ha asociado a la intubacin nasoorofarngea, y el diagnstico de sinusitis requiere un alto nivel de sospecha clnica, siendo confirmado mediante procedimientos de imagen. Casi siempre es suficiente la simple retirada del tubo nasoorofarngeo sin otra terapia especfica, lo que permite el aclaramiento de los senos, y en pocas ocasiones debe procederse al drenaje.

Inoculacin de la va area

La intubacin y la ventilacin mecnica, as como la manipulacin inadecuada de circuitos del respirador, constituyen uno de los factores de riesgo ms importantes de desarrollo de neumona nosocomial en pacientes hospitalizados. Una vez intubados, prcticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido orofarngeo. Los balones de baja presin, que pueden conseguir un correcto sellado clnico a presiones inferiores a 30 cmH2O, producen una baja tasa de dao traqueal y son los que prcticamente siempre se utilizan en las UCI. Los balones ms delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de aspiracin. Los cambios transitorios de la presin del baln a valores inferiores a los de la presin hidrosttica de las secreciones almacenadas por encima de dicho baln permiten la entrada de estas secreciones en las vas areas inferiores. Adems, los cambios de dimetro traqueal durante la ventilacin pueden inducir que los canales del baln se expandan y contraigan, lo que permite el paso del contenido del baln hacia la trquea. La superficie de los tubos endotraqueales a menudo se contamina con secreciones orofarngeas infectadas que baan la superficie externa del tubo endotraqueal, alcanzando la trquea a travs de los pliegues del baln, y posteriormente ascienden hacia el interior de la luz del tubo endotraqueal. Durante la ventilacin mecnica habitual se producen "duchas" recurrentes de inculos bacterianos hacia la va area, produciendo bronconeumona. La mayora de los aislamientos bacterianos obtenidos de los circuitos del respirador y de los condensados se pueden aislar previamente en cultivos de esputo, y la manipulacin de estos circuitos favorece la contaminacin de las vas respiratorias inferiores, demostrndose que cambiando los circuitos de ventilador cada 24 horas en lugar de con menos frecuencia aumenta el riesgo de neumona. Existe una pobre correlacin entre la alta tasa de contaminacin de nebulizados y la relativamente baja de neumona nosocomial.

Defensas pulmonares del husped

La neumona representa la respuesta inflamatoria del husped a la multiplicacin de los microorganismos en la va area distal. Dado que los agentes infecciosos tienen la capacidad de replicarse, un simple microorganismo, en ausencia de mecanismos de defensa, podra tericamente llenar el pulmn, aunque afortunadamente ste est provisto de unos mecanismos de defensa eficaces y, cuando las bacterias alcanzan los alvolos, se ponen en marcha mecanismos celulares (macrfagos alveolares, linfocitos y neutrfilos) y humorales para inactivar o destruir los patgenos invasores, distinguindose 6 etapas: reconocimiento microbiano para fagocitosis, destruccin intracelular de microbios, activacin de linfocitos y macrfagos, reaccin inflamatoria y respuesta inmunolgica.

Efectos sistmicos de la neumona

El impacto de la neumona sobre la mortalidad puede resultar difcil de apreciar, dado que la ventilacin mecnica a menudo es capaz de corregir las anomalas de ventilacin/perfusin que la neumona causa y evitar la muerte por hipoxemia refractaria. As, la muerte resulta atribuible ms a los efectos sistmicos de la infeccin o a la incapacidad de los pulmones para recuperarse de la insuficiencia respiratoria aguda. La neumona es un factor etiolgico reconocido de sndrome de distrs respiratorio agudo, sndrome sptico y shock sptico. Se ha descrito la neumona como un factor precipitante de sndrome de distrs respiratorio agudo en un 12 a un 21%. Asimismo, la neumona puede producir graves disfunciones orgnicas a distancia si se produce liberacin sistmica de microorganismos, de sus productos o de mediadores de la inflamacin. La modulacin de citocinas como causa de dao orgnico es una nueva rea de investigacin. La liberacin de citocinas, tanto locales como sistmicas, desempea un papel importante en el desarrollo del sndrome de distrs respiratorio agudo.

Desarrollo y relaciones con el sndrome de distrs respiratorio agudo

El desarrollo de neumona en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) es frecuente, y tiene un impacto negativo sobre la supervivencia. Cuando el pulmn sufre un SDRA, disminuye su capacidad para responder a la amenaza bacteriana. Se han implicado numerosos defectos intrnsecos relacionados con cambios en el ambiente alveolar, anatoma del pulmn y funcin de las clulas fagocticas. El edema pulmonar dificulta la actividad bactericida de los macrfagos alveolares, y el aumento de la concentracin de protenas en el lquido constituye un medio ideal para el crecimiento microbiano. Tambin la funcin de los neutrfilos puede verse comprometida por el proceso inflamatorio: la intensa degranulacin de los polimorfonucleares y la presencia de oxidantes en el medio alveolar se han implicado en la patogenia de la disfuncin neutrfila alveolar.

Relacin con infecciones extrapulmonares

Las infecciones extrapulmonares, complicacin frecuente en pacientes con insuficiencia respiratoria, pueden afectar directamente a la capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. Los pacientes con infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo de desarrollo de neumona intercurrente. La isquemia intestinal puede favorecer la translocacin bacteriana intestinal con extensin a los ganglios linfticos regionales y al hgado. La acidosis y la malnutricin son enfermedades sistmicas que pueden afectar negativamente la inmunidad del husped, favoreciendo el efecto inhibidor sobre la funcin de los macrfagos alveolares, la colonizacin de la va area inferior por P. aeruginosa y la translocacin bacteriana inducida por la endotoxemia.

Intervenciones teraputicas

Finalmente, las intervenciones teraputicas pueden afectar negativamente a un husped ya comprometido. La administracin de altas concentraciones de oxgeno afecta a la velocidad traqueal del moco y dificulta la actividad antibacteriana pulmonar. Diversos frmacos actan sobre la funcin inmune, en particular dificultando la actividad bactericida de los macrfagos y de los polimorfonucleares: barbitricos, aminofilina, digoxina, glucocorticoides y ciertos antibiticos. Los antibiticos pueden afectar de forma adversa al husped dificultando los mecanismos de defensa del pulmn, facilitando la liberacin de mediadores y favoreciendo la colonizacin y sobreinfeccin por microbios seleccionados. Antibiticos como los macrlidos y las tetraciclinas inhiben la sntesis proteica reduciendo la liberacin de quimiotcticos. La rifampicina y las tetraciclinas inhiben la actividad quimiotctica de los polimorfonucleares. Las tetraciclinas y la bacitracina reducen la fagocitosis, mientras que el trimetropim-sulfametoxazol disminuye la destruccin intracelular. Adems, los antibiticos activos sobre la pared celular inducen liberacin de lipopolisacridos bacterianos, un potente estmulo para la produccin de TNF. La tasa de destruccin bacteriana por los antibiticos tambin es importante al determinar la liberacin de TNF. As, antibiticos como la amicacina o el imipenem causan una rpida destruccin bacteriana con mnima generacin de TNF, mientras que otros agentes betalactmicos tienen una tasa de destruccin ms lenta (ceftazidima, cefotaxima y aztreonam) y producen una mayor liberacin de TNF. La ciprofloxacina genera valores intermedios de TNF.

La administracin de determinado tipo de antibiticos a un paciente susceptible puede aumentar la probabilidad de que dicho paciente desarrolle lesin tisular por respuesta inflamatoria o shock txico. En pacientes en ventilacin mecnica, el tratamiento antibitico constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de colonizacin y sobreinfeccin de la va area inferior por microorganismos multirresistentes.

Prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica

Las recomendaciones que exponemos a continuacin se basan en la evidencia y pueden clasificarse en medidas no farmacolgicas y farmacolgicas para la prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica.

A. Prevencin no farmacolgica de la neumona asociada a ventilacin mecnica

1. El factor ms importante en la difusin de numerosos patgenos nosocomiales es la contaminacin de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el lavado de manos tiene un papel central en el control de la infeccin. Los microorganismos patgenos nosocomiales pueden hallarse en las manos tras la retirada de los guantes. Por consiguiente, independientemente de si se llevan unos guantes, deben lavarse las manos entre el contacto con un paciente y el contacto con otros. En las unidades de cuidados intensivos, en las que las bacterias resistentes a los antibiticos contaminan las manos, se recomienda una preparacin antisptica para el lavado.

2. Precauciones barrera. El uso de guantes y batas protectores disminuye la difusin de algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibiticos, tales como las causadas por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y enterococos resistentes a la vancomicina. Por tanto, se recomienda el uso de barreras cuando los trabajadores sanitarios toman contacto con pacientes colonizados o infectados con estos microorganismos patgenos. En el momento actual, no se recomienda el uso habitual de estas precauciones para todos los pacientes.

3. Posicin de los pacientes. La posicin semiincorporada del paciente en ventilacin mecnica, con elevacin entre 30 y 45 del cabezal, reduce la incidencia de aspiracin y neumona secundaria.

4. Medidas preventivas relacionadas con los tubos. Los tubos endotraqueal y nasogstrico deberan ser retirados cuanto antes. Cuanto ms tiempo estn colocados, mayor es el riesgo de distrs y neumona. Por otra parte, la reintubacin aumenta el riesgo de neumona nosocomial en pacientes que requieren ventilacin mecnica. La intubacin nasal durante ms de 2 das constituye un factor de riesgo de sinusitis nosocomial, que a su vez predispone al paciente a desarrollar neumona asociada a ventilacin mecnica. El almacenamiento de secreciones por encima del manguito del tubo endotraqueal (espacio subgltico) puede causar neumona asociada a ventilacin mecnica.

5. La mejor estrategia para prevenir la neumona asociada a ventilacin mecnica consiste en evitar la intubacin endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso de ventilacin no invasiva a presin positiva. La aplicacin de protocolos de weaning puede reducir la duracin de la ventilacin mecnica.

6. Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador. En el lquido del condensado se hallan elevadas concentraciones de bacterias patgenas. Por tanto, se debera drenar peridicamente todo el lquido condensado que se recoja en las tubuladuras de un respirador. No se recomienda cambiar habitualmente los circuitos del respirador.

7. Nutricin. La mayora de los estudios que demuestran que el soporte nutricional mejora la morbilidad y mortalidad se han realizado en pacientes traumatizados; no obstante, en la prctica se generalizan estos datos a todo tipo de pacientes crticos. Es importante prevenir la aspiracin asociada a la nutricin enteral. La cabecera de la cama debera elevarse a un ngulo de 30-45. Se debera verificar la adecuada colocacin de la sonda nasogstrica. Debera evitarse la sobredistensin gstrica monitorizando los volmenes residuales gstricos y comprobando la motilidad intestinal (p. ej., auscultando la presencia de ruidos peristlticos abdominales).

8. Ajustar la sedacin utilizando escalas de sedacin, evitando la sedacin y relajacin innecesarias.

9. Evitar agentes inmunodepresores como glucocorticoides, pentotal o citotxicos.

B. Prevencin farmacolgica y tratamiento de la neumona asociada a la ventilacin mecnica

1. Se ha recomendado la profilaxis sistemtica de la lcera de estrs para la prevencin de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes crticos. Dos factores de riesgo independientes fuertemente predictivos de hemorragia son la insuficiencia respiratoria y la coagulopata. Los pacientes en ventilacin mecnica, por tanto, requieren una profilaxis de la lcera de estrs; sin embargo, la neutralizacin del cido gstrico elimina la "barrera cida" que previene la colonizacin del estmago por diversas bacterias. En tres metas anlisis, el uso de sucralfato, que no altera el pH gstrico, se asoci con una menor incidencia de neumona al compararlo con los anticidos simples o en combinacin con los bloqueadores H224. Los anticidos aumentan tanto el pH gstrico como el volumen, mientras que los bloqueadores H2 elevan el pH gstrico sin aumentar el volumen gstrico. En un reciente ensayo multicntrico a doble ciego, controlado con placebo, el grupo de estudios canadienses de cuidados crticos compar el sucralfato con la ranitidina en la prevencin de la hemorragia digestiva alta en 1.200 pacientes que requeran ventilacin mecnica. Los pacientes que recibieron ranitidina presentaron una incidencia significativamente inferior de hemorragias digestivas altas clnicamente importantes que los tratados con sucralfato. No existieron diferencias significativas en cuanto a las tasas de neumona asociada a ventilacin, a la duracin de la estancia en la UCI o a la mortalidad. Por consiguiente, parece que el pndulo ha oscilado en favor de los agentes bloqueadores H2. No existen ensayos controlados aleatorios sobre el posible efecto favorable de la nutricin enteral en la profilaxis de la lcera de estrs.

2. Evitar antibiticos innecesarios. La exposicin previa a los antibiticos constituye un factor de riesgo importante de neumona asociada a ventilacin por bacterias resistentes a los antibiticos. En un estudio observacional prospectivo, Trouillet et al observaron que la neumona asociada a ventilacin de inicio tardo (duracin previa de la ventilacin mecnica > 7 das) y el uso reciente de antibiticos (dentro de un margen de 15 das) constituyeron los dos factores clave en el desarrollo de la neumona asociada a ventilacin causada por bacterias multirresistentes comunes, tales como P. aeruginosa, A. baumanii, Stenotrophomonas maltophila y MRSA. La neumona asociada a ventilacin mecnica causada por microorganismos gramnegativos no fermentadores, en particular P. aeruginosa y especies de Acinetobacter, comporta un alto riesgo de mortalidad. Por tanto, evitar el innecesario uso de antibiticos debera ser un componente importante en la prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica.

3. Tratamiento de la sinusitis maxilar. En estos casos algunos autores recomiendan la puncin-aspiracin con aguja del seno correspondiente para realizar el cultivo cuantitativo y comenzar la terapia antibitica por va intravenosa.

4. La descontaminacin selectiva digestiva se ha estudiado durante muchos aos y se ha utilizado de forma mayoritaria en Europa. Incluye el uso de antibiticos tpicos, por va oral intestinal, a menudo aadiendo un antibitico sistmico durante los primeros das del rgimen; su objetivo consiste en la eliminacin de los patgenos potenciales del tracto gastrointestinal. El uso generalizado de la descontaminacin digestiva selectiva no se ha adoptado, debido a la posible emergencia de microorganismos patgenos resistentes a los antibiticos por sobre uso de los antibiticos, al alto coste de la descontaminacin selectiva digestiva y a la ausencia de un beneficio significativo sobre la mortalidad. El grupo de estudio francs realiz un ensayo controlado aleatorio en unidades de cuidados intensivos con el uso de la descontaminacin selectiva digestiva con antibiticos no absorbibles. La descontaminacin selectiva digestiva no mejor la supervivencia en pacientes en ventilacin mecnica y en cuidados intensivos, aunque aument sustancialmente el coste de la asistencia.

5. Lavado oral con clorhexidina. La clorhexidina es un antisptico con actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, as como frente a algunos hongos y levaduras. Es relativamente no irritante, destruye con rapidez los microorganismos y tiene una actividad antimicrobiana persistente.

Tratamiento de la neumona asociada a ventilador

La piedra angular de la terapia son los antibiticos. Dado que en el momento del diagnstico clnico de la neumona asociada a ventilacin mecnica no se dispone de resultados de cultivo, la terapia antibitica inicial es emprica, independientemente de qu tcnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demostrado que la terapia antibitica inicial inapropiada es uno de los factores ms significativos de mal pronstico en la neumona asociada a ventilacin mecnica. Este hallazgo subraya la importancia crtica de establecer una antibioterapia inicial apropiada. La prctica estndar actual es la de iniciar una terapia antibitica de amplio espectro, emprica y, una vez que se conocen los resultados de cultivo, optimar la terapia antibitica de acuerdo con el patgeno aislado.

Los pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica entran dentro de la categora de neumona grave adquirida en el hospital. El tratamiento emprico en estos pacientes suele incluir la combinacin de antibiticos con actividad antipseudomnica ("cobertura doble" frente a P. aeruginosa), incluyendo generalmente un betalactmico y un aminoglucsido (que en teora aumenta el sinergismo, pero que in vivo posiblemente sea dudoso al penetrar stos mnimamente en el parnquima pulmonar), o bien un betalactmico y una quinolona. La adicin de vancomicina ante un posible MRSA debe reservarse para aquellas unidades con una elevada incidencia en pacientes que han recibido tratamiento antibitico previo, aunque ms recientemente es posible que la incorporacin de las nuevas oxazolidinonas (Linezolid o las estreptograminas (Synercid presenten tambin actividad frente a estos grampositivos.

La tincin de Gram de muestras respiratorias acostumbra indicar los patrones bacteriolgicos y ayuda en la toma de decisiones de la terapia inicial. La exposicin previa a antibiticos debe ser considerada, dado que ste es un importante factor de riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica causada por bacterias resistentes a los antibiticos.

Determinados factores de riesgo pueden orientar sobre el probable microorganismo responsable y, por lo tanto, ayudar en la decisin de la antibioterapia ptima emprica. En cualquier caso, la variabilidad entre diferentes unidades impide la generalizacin de recomendaciones. En su lugar, cada UCI debera elaborar sus propias guas y actualizarlas peridicamente, de acuerdo con su sensibilidad, teniendo en cuenta que el objetivo es por encima de todo mejorar la evolucin del paciente.

Sin embargo, dado que los mtodos diagnsticos (incluyendo hasta los ms agresivos) continan adoleciendo de grandes limitaciones, y dado que probablemente la antibioterapia emprica en pacientes con edema o infiltrados pulmonares de causa no infecciosa proporciona ms desventajas que beneficios, la limitacin teraputica puede resultar ventajosa. A este respecto, se demuestra que limitando el nmero y la duracin del tratamiento antibitico en pacientes con baja probabilidad de neumona se reduce a menos de la mitad la presentacin de resistencias bacterianas o de sobreinfecciones.

 

Conclusin

La neumona asociada a la ventilacin mecnica se detalla como aquella que ocurre posterior a 48-72 horas de la intubacin orotraqueal. Representa la infeccin hospitalaria ms habitual, relacionndose con una alta tasa de morbimortalidad. La ventilacin mecnica es el factor de riesgo ms trascendental, sin embargo, hay que tener presente otros factores de riesgo y poner en marcha medidas de prevencin efectivas. El monitoreo respiratorio es muy importante y esencial debiendo implementarse en todos los pacientes de forma inmediata. La clave fundamental para prevenir una neumona por ventilacin mecnica es la realizacin de un apropiado diagnstico que puede ser difcil y controversial; se debe cumplir con criterios clnicos y microbiolgicos. El tratamiento antimicrobiano debe comenzarse lo antes posible inmediatamente despus de los resultados de cultivos. Un enfoque multidisciplinario, educacin continua y la implementacin de medidas de protocolos de ventilacin son necesarios.

 

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