Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

Prevencin, diagnstico y tratamiento en paciente con hemorragia postparto

 

Prevention, diagnosis and treatment in patients with postpartum hemorrhage

 

Preveno, diagnstico e tratamento em pacientes com hemorragia ps-parto

 

 

Mara Fernanda Coello-Llerena I
mcoello@uteq.edu.ec https://orcid.org/0000-0002-6423-2922  
Bertha Alejandrina Vsquez-Morn II
bvasquezm@uteq.edu.ec
https://orcid.org/0000-0003-3145-0920
Mariuxi Johanna Zurita-Desiderio IV
mzuritad@uteq.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-9238-6251
Maricela Mariana Daz-Soledispa III
mdiazs2@uteq.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-6807-8689
 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 29 de junio del 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 04 de agosto de 2022

 

 

        I.            Mdico, Master Universitario en Salud Pblica y Gestin Sanitaria, Docente de la Carrera de Enfermera de la Universidad Tcnica de Quevedo, Quevedo, Ecuador.

      II.            Licenciada en Enfermera, Magster en Gerencia de los Servicios de Salud, Docente de la Carrera de Enfermera de la Universidad Tcnica de Quevedo, Quevedo, Ecuador.

   III.            Licenciada en Enfermera, Magster en Gerencia de los Servicios de Salud, Docente de la Carrera de Enfermera de la Universidad Tcnica de Quevedo, Quevedo, Ecuador.

    IV.            Licenciada en Enfermera, Magister en Gerencia de los Servicios de Salud, Docente de la Carrera de Enfermera de la Universidad Tcnica de Manab, Portoviejo, Ecuador.

 

 

 

Resumen

Una hemorragia posparto es la prdida hemtica excesiva sobrevenida en la etapa final del alumbramiento y/o hasta la conclusin de la etapa puerperal, con necesidad de ingreso hospitalaria, el sangrado activo no controlado genera choque hipovolmico secundario cuando se alcanza una prdida de volumen sanguneo del 40%. La metodologa utilizada para el presente trabajo de investigacin, se enmarca dentro de una revisin bibliogrfica de tipo documental, ya que nos vamos a ocupar de temas planteados a nivel terico como es Prevencin, diagnstico y tratamiento en paciente con hemorragia postparto. La tcnica para la recoleccin de datos est constituida por materiales electrnicos, estos ltimos como Google Acadmico, PubMed, entre otros, apoyndose para ello en el uso de descriptores en ciencias de la salud o terminologa MESH. La informacin aqu obtenida ser revisada para su posterior anlisis. La hemorragia postparto es una complicacin con estadsticas importantes en el mbito ginecolgico, al estimarse su prevalencia en al menos un 30% de todos los casos postparto. A su vez est asociada a comorbilidades y factores de riesgo intrnsecos de la mujer como la edad, parto prolongado, multigestante, por nombrar algunas. El manejo y control de la hemorragia y su rpido diagnstico es lo que evitar el riesgo de muerte que se asocia a este tipo de complicaciones.

Palabras claves: Sangrado; Hipovolmico; Parto; Hemorragia; Embarazo.

 

Abstract

A postpartum hemorrhage is the excessive hematic loss that occurs in the final stage of delivery and/or until the conclusion of the puerperal stage, with the need for hospital admission, active uncontrolled bleeding generates secondary hypovolemic shock when a loss of blood volume of the 40%. The methodology used for this research work is part of a bibliographic review of documentary type, since we are going to deal with issues raised at a theoretical level such as Prevention, diagnosis and treatment in patients with postpartum hemorrhage. The technique for data collection is made up of electronic materials, the latter such as Google Scholar, PubMed, among others, relying on the use of descriptors in health sciences or MESH terminology. The information obtained here will be reviewed for further analysis. Postpartum hemorrhage is a complication with important statistics in the gynecological field, as its prevalence is estimated in at least 30% of all postpartum cases. In turn, it is associated with comorbidities and intrinsic risk factors for women such as age, prolonged delivery, multiple gestation, to name a few. The management and control of bleeding and its rapid diagnosis is what avoids the risk of death associated with this type of complication.

Keywords: Bleeding; Hypovolemic; Childbirth; Hemorrhage; Pregnancy.

 

Resumo

Uma hemorragia ps-parto a perda hemtica excessiva que ocorre na fase final do parto e/ou at concluso da fase puerperal, com a necessidade de internamento hospitalar, a hemorragia activa incontrolada gera um choque hipovolmico secundrio quando uma perda do volume de sangue dos 40%. A metodologia utilizada para este trabalho de investigao faz parte de uma reviso bibliogrfica de tipo documental, uma vez que vamos tratar de questes levantadas a um nvel terico como a Preveno, diagnstico e tratamento em doentes com hemorragia ps-parto. A tcnica de recolha de dados constituda por materiais electrnicos, estes ltimos como o Google Scholar, PubMed, entre outros, apoiando-se na utilizao de descritores em cincias da sade ou terminologia do MESH. A informao aqui obtida ser revista para uma anlise mais aprofundada. A hemorragia ps-parto uma complicao com estatsticas importantes no campo ginecolgico, uma vez que a sua prevalncia estimada em pelo menos 30% de todos os casos ps-parto. Por sua vez, est associada a comorbidades e factores de risco intrnsecos para as mulheres, tais como idade, parto prolongado, gestao mltipla, para citar alguns. A gesto e controlo de hemorragias e o seu rpido diagnstico o que evita o risco de morte associado a este tipo de complicao.

Palavras-chave: Hemorragia; Hipovolmica; Parto; Hemorragia; Gravidez.

 

Introduccin

Una hemorragia posparto es la prdida hemtica excesiva sobrevenida en la etapa final del alumbramiento y/o hasta la conclusin de la etapa puerperal, con necesidad de ingreso hospitalario. Usualmente se ha considerado como tal cuando la prdida de sangre supera los 500 mL en el parto eutcico y los 1.000 mL en parto por cesrea, pero se conviene que toda prdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinmica debe considerarse una hemorragia posparto (Mndez Amador, 2022).

 

 

 

 

Figura 1: Definiciones de hemorragia obsttrica segn los diferentes colegios de Ginecologa y Obstetricia

Fuente: (Garca-Benavides et al., 2018).

 

De todas las muertes maternas que se producen al ao en el mundo (aproximadamente 515. 000 anuales), casi 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicacin y se calcula que a nivel global se produce una muerte materna cada 4 minutos, por esta patologa. La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en los pases en desarrollo y en los cuales la hemorragia posparto justamente es una complicacin severa que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la mayora de casos por la deficiencia en los servicios de salud (Arreaga Sellan, 2021).

El sangrado activo no controlado genera choque hipovolmico secundario cuando se alcanza una prdida de volumen sanguneo del 40%. En este estado las demandas de los tejidos no estn suplidas a travs del aporte de oxgeno; la profundidad y el tiempo del choque hipovolmico generan hipotermia, coagulopatia y acidosis metablica, conocida como la trada de la muerte (Garrido Dulcey, 2019).

Puede presentarse en diferentes periodos de tiempo, clasificndose como sigue: anteparto: sangrado hasta antes del parto. Postparto: la cual se divide en primaria: dentro de las 24 horas posteriores al parto, cuando es mayor de 500 ml en el parto vaginal y ms de 1000 ml en la cesrea; y secundaria: cuando se presenta posterior a las 24 horas del parto y hasta las 6 semanas del puerperio. Es importante aclarar que no existe evidencia estadsticamente significativa que apoye la definicin de hemorragia obsttrica basndose solamente en la cantidad de prdida sangunea, ya que la inestabilidad hemodinmica puede darse con diferentes cantidades de sangrado dependiendo de la paciente. La OMS recomienda el clculo de prdida sangunea de forma visual, sin embargo, se sabe que la estimacin visual subestima la prdida sangunea de un 33 a un 50% (Garca-Benavides et al., 2018).

Sin embargo, muchas de estas muertes podran evitarse, ya que estn ligadas a circunstancias prevenibles, como son:

         Desconocimiento de factores de riesgo en las pacientes.

         Falta de acceso a servicios de salud para tener un parto asistido por personal capacitado.

         Falla y escasez en la atencin mdica de urgencias obsttricas. Prctica inadecuada o limitada del manejo del tercer perodo de trabajo de parto.

         Demora en el reconocimiento de la hipovolemia.

         Un deficiente reemplazo de volumen

         Diagnsticos tardos y manejos inadecuados (Garca-Benavides et al., 2018).

         Es importante conocer las hemorragias Obsttricas principalmente las hemorragias post parto analizando causas del sangrado, clasificacin del shock hemorrgico, complicaciones teraputicas. As como cuantas requirieron transfusin sangunea. Las consecuencias de la hemorragia obsttrica, hemorragia post parta aumentan la mortalidad y morbilidad materna llevando a la paciente a complicaciones como histerectoma, anemia severa, coagulacin intravascular diseminada, transfusiones masivas, injuria renal aguda, fallo renal, SDRA, sndrome de insuficiencia cardiocirculatoria, infertilidad, y fallo multiorgnico, necrosis hipofisaria (sndrome de Sheehan), con posible prdida de la fertilidad y muerte materna. Adems, es una de las principales causas de admisin en cuidados intensivos durante el puerperio (Challco Castro, 2019).

 

Metodologa

La metodologa utilizada para el presente trabajo de investigacin, se enmarca dentro de una revisin bibliogrfica de tipo documental, ya que nos vamos a ocupar de temas planteados a nivel terico como es Prevencin, diagnstico y tratamiento en paciente con hemorragia postparto. La tcnica para la recoleccin de datos est constituida por materiales electrnicos, estos ltimos como Google Acadmico, PubMed, entre otros, apoyndose para ello en el uso de descriptores en ciencias de la salud o terminologa MESH. La informacin aqu obtenida ser revisada para su posterior anlisis.

Resultados

Factores de riesgo

 

Figura 2: Algunos factores de riesgo de hemorragia post parto

Edad materna avanzada (> 35 aos)

La edad materna avanzada se asocia con mayor frecuencia a patologa gestacional y mayor incidencia de inducciones mdicas del parto y tasa de cesreas, especialmente en nulparas. Todo ello repercute en la morbimortalidad materna y fetal, siendo un grupo poblacional de riesgo obsttrico que requiere una atencin prenatal adecuada y trasciende el mbito de la planificacin sanitaria, dado el porcentaje de gestantes de edad avanzada en nuestro medio

Multiparidad

Se comprob que el nmero de embarazos no interviene en el sangrado, aunque es clsicamente identificado como la multiparidad como un riesgo incrementado de mayor sangrado debido a la menor retraccin uterina en tero ya distendido. Por ello se observa una tendencia de mayor sangrado en pacientes con mayor nmero de hijos, aunque no hubo significancia

Gestacin mltiple

Un embarazo mltiple es aquel en el que se desarrolla ms de un feto. Esto se produce como resultado de la fecundacin de dos o ms vulos, o cuando un vulo se divide, dando lugar en este caso a gemelos, genticamente idnticos. Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal crecen posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso similar al de aquellos que fueron embarazos simples

Parto prolongado

Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas o dinmicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas. Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la derecha. Enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido la disminucin de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o duracin debido a la disminucin del metabolismo de la actina para su conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina, en unos casos por carencia de dichas protenas y/o caloras.

Trastorno hipertensivo

Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin. Esta es mayor o igual que 140/90 mmHg, junto con una Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de cido sulfosaliclico). Se diagnostica en forma retrospectiva y sus criterios son: hipertensin leve (no mayor de 140/90 mmHg), sin proteinuria, que aparece en el tercer trimestre de la gestacin y desaparece despus de la gestacin (hasta 10 das postparto).

Fuente: Elaboracin Propia. Tomado de (Gallegos Ojeda, 2019).

 

Diagnstico

Determinar el diagnstico de la hemorragia postparto no es sencillo debido a que se vuelve difcil el reconocimiento de las prdidas sanguneas, que, en ocasiones al mezclarse con el lquido amnitico, no es fcil de cuantificar. A esto tambin se le suma la dificultad para reconocer los factores de riesgo, y por ende poder realizar un diagnstico precoz. El cuadro clnico que presentar la paciente ser de acuerdo al volumen de prdida sangunea y la rapidez que se genera.

Cabe tomar en cuenta que, debido a los cambios fisiolgicos durante el embarazo, el aumento de la resistencia vascular sistmica, as como la taquicardia, pueden mantenerse ocultos a causa de este factor. Por este motivo vale tomar a consideracin que una gestante sin factores de riesgo pierde hasta el 30% de su volumen sanguneo para presentar cambios en las constantes vitales, es por ello que se sugiere realizar una continua observacin clnica de los signos vitales durante el periodo postparto (Cando Guerrero, 2021).

 

Diagnstico etiolgico

Para el diagnstico etiolgico se debe basar en la nemotecnia de las 4 T (tono, trauma, trombina, tejido, trombina), adems se debe tomar en cuenta los factores de riesgo que puede presentar la gestante, una vez identificado la causa de la hemorragia postparto, se brinda el tratamiento adecuado Para la valoracin de la etiologa se debe realizar en el siguiente orden:

  1. Valorar el grado de contraccin uterina.
  2. Se debe revisar nuevamente el canal de parto, as el tero este bien contrado.
  3. Una vez descartado las lesiones en el canal de parto se debe revisar nuevamente la placenta y las membranas:

      En caso de que la hemorragia se produzca despus del alumbramiento, corroborar en el registro u hoja de atencin del parto, que se ha revisado tanto las membranas, as como la placenta constatando su integridad.

      Si no est seguro de la revisin previa de la placenta y las membranas realizar una exploracin manual del tero.

  1. La exploracin manual del tero tambin permite realizar el diagnstico de: inversin y rotura uterina.
  2. Si la prdida sangunea es significativa se recomienda solicitar pruebas cruzadas, y una analtica completa con pruebas de coagulacin, adems de requerir paquetes sanguneos (Cando Guerrero, 2021).

 

Tratamiento

 

Farmacolgico

Las intervenciones farmacolgicas van dirigidas hacia el control inmediato de la prdida de volumen sanguneo, con la finalidad de mitigar el riesgo de shock hipovolmico. Por otro lado, los uterotnicos son usados ya que aumentan la contractilidad y el tono uterino; los frmacos de primera eleccin son la oxitocina y la ergometrina, puesto que su inicio de accin es de 2 a 3 minutos, el primero maneja una dosis inicial de 10 UI IM o 10-40 UI IV y una dosis mxima de 60 UI/da; el segundo tiene una dosis inicial de 0.2-0.4mg IV o IM en 15 a 20 minutos, cada 4 a 6 horas hasta un mximo de 1 mg; como alternativa se administra misoprostol 600-1000 mcg sublingual o rectal; carboprost 0.25 mg IM cada 15 a 90 minutos en un mximo de 8 dosis y cido tranexmico 1g IV cada 4 horas, mximo 4 g (Castiblanco Montaez et al., 2022).

 

No farmacolgico

En la literatura se listan diferentes alternativas, tomando como primera medida la reposicin de lquidos cristaloides y/o hemoderivados segn las prdidas. Se recomienda la administracin de plasma fresco congelado y/o glbulos rojos; se debe canalizar una va perifrica con un catter de gran calibre (16-18) de uso exclusivo para la transfusin de hemocomponentes, en caso de emergencia se administran 2 unidades de glbulos rojos O-1. Se sugiere 12-15 ml/kg de plasma fresco congelado por cada 6 unidades de glbulos rojos, mantener la monitorizacin de las constantes vitales, orientar y vigilar las reacciones adversas presentes durante la transfusin.

Por otro lado, controlar la diuresis a travs de una sonda Foley; el vaciado vesical favorece la contraccin uterina, el volumen diurtico adecuado es de > 30 ml/hora. En relacin a otras alternativas se encuentra el baln Bakri, es un dispositivo de silicn mnimamente invasivo que se utiliza en el taponamiento uterino, tiene doble luz para vigilar y cuantificar el sangrado uterino, aumenta la presin del parnquima y la vasculatura uterina; debe llenarse con solucin salina hasta producir suficiente taponamiento. Este mtodo ha demostrado una eficacia del 90% durante 12-24 horas. De otra manera, se realiza compresin manual con gasas estriles y compresas en la cavidad uterina; tiene una efectividad de 2 a 3 horas aproximadamente, y/o compresin bimanual uterina en donde se coloca un puo a travs del tracto vaginal y con la otra mano se comprime el fondo uterino (Castiblanco Montaez et al., 2022).

 

Tratamiento del shock hipovolmico

Durante el manejo del shock hipovolmico se realiza una resucitacin sistmica; en primer lugar, se asegura la va area a travs de intubacin endotraqueal y se verifica el riesgo de aspiracin. En segundo lugar, se canalizan 2 accesos venosos de gran calibre para administracin de lquidos IV, se aporta 1-2 litros de volumen durante la primera hora, con vigilancia estricta de los signos vitales; las soluciones utilizadas son los cristaloides, coloides y sangre. Por ltimo, se administran frmacos vasopresores como Desmopresina 0.3g/kg, uterotnicos como Oxitocina 30 UI/30 min y si estos medicamentos son ineficaces, se administra Sulprostone 500 mg en 1 hora; y adicional Bicarbonato de sodio para contrarrestar la acidosis lctica (Castiblanco Montaez et al., 2022).

 

 

Prevencin

Las revisiones de la literatura han demostrado que la nica maniobra efectiva para la prevencin de la hemorragia posparto es el manejo activo del tercer periodo, claramente sustentada bajo el nivel de evidencia A. En gestantes de alto riesgo para HPP hay reduccin del 62% de prdida de sangre mayor a 500 cc y del 67% en prdida mayor a 1000 cc, 66% de disminucin en requerimiento de transfusin de sangre y 80% menos necesidad de oxitocina teraputica. El manejo activo del tercer perodo consiste en la aplicacin de intervenciones que facilitan la expulsin de la placenta aumentando las contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenir la hemorragia post-parto por atona uterina (Arreaga Sellan, 2021).

La tercera etapa del parto es el intervalo de tiempo que comprende desde el nacimiento del nio hasta la expulsin total de la placenta y sus membranas. La mayor complicacin en este periodo es la HPP: el grado de prdida sangunea se asocia con la rapidez con que la placenta se separa del tero y con la efectividad de la contraccin uterina. La tercera etapa del parto puede ser manejada de modo activo o bien mantenerse una actitud expectante (alumbramiento espontneo o manejo fisiolgico de la tercera etapa del parto). El manejo expectante o fisiolgico se refiere a un alumbramiento espontneo de la placenta sin usar uterotnicos y sin traccionar del cordn. Como segundo paso la correcta Traccin y contratraccin del cordn umbilical aplicando la contratraccion por encima del pubis con la otra mano. Y como tercer paso el masaje uterino postparto masajeando el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta lograr que el tero se contraiga, se debe controlar loquios (Arreaga Sellan, 2021).

 

Conclusin

La hemorragia post parto es una complicacin con estadsticas importantes en el mbito ginecolgico, al estimarse su prevalencia en al menos un 30% de todos los casos post parto. A su vez esta asociada a comorbilidades y factores de riesgo intrnsecos de la mujer como la edad, parto prolongado, multigestante, por nombrar algunas. El manejo y control de la hemorragia y su rpido diagnostico es lo que evitar el riesgo de muerte que se asocia a este tipo de complicaciones. En cuanto al diagnstico la exploracin fsica es importante para valorar el grado de contraccin uterina, canal uterino, y el etiolgico se debe basar en la nemotecnia de las 4 T (tono, trauma, trombina, tejido), y dentro del proceso del parto se debe evaluar las membranas y la integridad de la placenta y si existe perdida se deben realizar pruebas cruzadas, y una analtica completa con pruebas de coagulacin, adems de requerir paquetes sanguneos. En cuanto al tratamiento est el farmacolgico indicado con oxitocina y la ergometrina, el no farmacolgico con administracin de plasma fresco congelado y/o glbulos rojos por va perifrica y control de diuresis por sonda Foley, al presentarse un shock hipovolmico se realiza una resucitacin sistmica; en primer lugar, y se asegura la va area a travs de intubacin endotraqueal y se verifica el riesgo de aspiracin.

Por ltimo, la prevencin para evitar una hemorragia postparto se recomienda:

         Aplicacin de intervenciones que facilitan la expulsin de la placenta aumentando las contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenir la hemorragia post-parto por atona uterina.

         Control de intervalo de tiempo desde que nace el nio hasta la expulsin de membranas y placenta.

         Correcta traccin y contratraccin del cordn umbilical aplicando la contratraccion por encima del pubis con la otra mano.

         Masaje uterino postparto masajeando el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer hasta lograr que el tero se contraiga.

 

Referencias

1.      Arreaga Sellan, E. G. (2021). Conducta Obsttrica en multpara de 35 aos de edad con hemorragia postparto [UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO]. http://dspace.utb.edu.ec/bitstream/handle/49000/9389/E-UTB-FCS-OBST-000252.pdf?sequence=1&isAllowed=y

2.      Cando Guerrero, J. A. (2021). Fisiopatologa y tratamiento de la hemorragia postparto precoz [UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR]. http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/23120/1/UCE-FCDAPD-CANDO JOHANA.pdf

3.      Castiblanco Montaez, R. A., Coronado Veloza, C. M., Morales Ballesteros, L. V., Polo Gonzlez, T. V., & Saavedra Leyva, A. J. (2022). Hemorragia postparto: intervenciones y tratamiento del profesional de enfermera para prevenir shock hipovolmico. Revista Cuidarte. https://doi.org/10.15649/cuidarte.2075

4.      Challco Castro, L. (2019). Hemorragias Post Parto en Hospital de la Regin Moquegua [UNIVERSIDAD JOS CARLOS MARITEGUI]. http://repositorio.ujcm.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12819/615/Leona_trabajoacademico_titulo_2019.pdf?sequence=1&isAllowed=y

5.      Gallegos Ojeda, E. P. (2019). Causas de las hemorragias postparto [UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL]. http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/45629/1/CD 640- GALLEGOS OJEDA ELSY PAOLA.pdf

6.      Garca-Benavides, J. L., Ramrez-Hernndez, M. ., Moreno-Crcamo, M., Alonso-Ramrez, E., & Gorbea-Chvez, V. (2018). Hemorragia obsttrica postparto: propuesta de un manejo bsico integral, algoritmo de las 3 C. Revista Mexicana de Anestesiologa, 41(S1), 190194.

7.      Garrido Dulcey, J. S. (2019). Hemorragia postparto en primipara de 27 aos [UNIVERSIDAD TECNICA DE BABAHOYO]. http://dspace.utb.edu.ec/bitstream/handle/49000/6501/E-UTB-FCS-ENF-000215.pdf?sequence=1&isAllowed=y

8.      Mndez Amador, K. (2022). Recomendaciones sobre intervenciones enfermeras posterior a la hemorragia posparto. Qualitas Revista Cientfica, 24(24). https://doi.org/10.55867/qual24.04

 

 

 

 

 

2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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