Ciencias Tcnicas y Aplicadas

Artculo de Investigacin

 

Hernia Incisional en Segundo Nivel Bsico de Atencin Reporte de Un Caso

 

Incisional Hernia in Second Basic Care Level A Case Report

 

Hrnia Incisional em Segundo Nvel de Ateno Bsica Relato de Caso

 

ngel David Pinos Ramrez I
david.pinos10@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-2547-8337   
,Alex Ivn Fonte Tulcanaza II
alex_16fonte@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3328-990X
Jefferson Stalin Hidalgo Ynez III
jefferhidalgo@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-0813-2983
,Cristina Isabel Suatunce Untua IV
isasuatunce89@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5283-6622
 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 29 de junio del 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 25 de agosto de 2022

 

 

       I.          Mdico General, Mdico Residente del Hospital Bsico Machachi, Ecuador.

     II.          Mdico, Mdico residente del Hospital Bsico de Machachi, Ecuador.

   III.          Mdico, Mdico residente de la Clnica Moderna, Ecuador, Mdico residente de la Clnica La Merced, Ecuador, Mdico Residente de la Curie Hospital Center, Ecuador.

   IV.          Mdico, Mdico Residente del Hospital Bsico Machachi, Ecuador.

 

 

 

 

 

Resumen

La hernia incisional es la protrusin anormal de peritoneo a travs de la cicatriz patolgica de una herida quirrgica o traumtica, que interesa los planos musculo fascio-aponeurticos que puede contener o no una vscera abdominal. Se diferencia de la evisceracin ya que esta se produce en el perodo posoperatorio inmediato. El diagnstico positivo se basa, fundamentalmente, en la triada que comprende, en la zona que afecta cicatriz quirrgica o trauma, el dolor y tumor reductible o irreductible. Adems, existen auxiliares diagnsticos como el ultrasonido. Los factores de riesgo de complicaciones sobre los que se puede actuar en el preoperatorio son esencialmente el control glucmico (en los diabticos), el sobrepeso, el tabaquismo, la desnutricin entre otros. El tratamiento de las hernias incisionales tiene dos objetivos principales que son reintegrar las vsceras exteriorizadas al abdomen restableciendo de forma duradera la integridad de la pared abdominal y restablecer la funcin de la pared abdominal de forma satisfactoria.

Les presentamos un caso de una paciente 38 aos con antecedentes de diabetes, obesidad y antecedente quirrgico de ligadura que en control con ultrasonido se evidencia hernia incisional, se le realiza hernioplastia evidenciando hernia incisional gigante, paciente sin complicaciones dada de alta al tercer da.

Palabras Claves: Hernia Incisional; laparoscopia; Hernia; Hernia Abdominal.

 

Abstract

The incisional hernia is the abnormal protrusion of the peritoneum through the pathological scar of a surgical or traumatic wound, which affects the fascio-aponeurotic muscle planes that may or may not contain an abdominal viscera. It differs from evisceration in that it occurs in the immediate postoperative period. The positive diagnosis is fundamentally based on the triad that includes, in the area affected by surgical scar or trauma, pain and reducible or irreducible tumor. In addition, there are diagnostic aids such as ultrasound. The risk factors for complications that can be acted upon in the preoperative period are essentially glycemic control (in diabetics), overweight, smoking, and malnutrition, among others. The treatment of incisional hernias has two main objectives, which are to reintegrate the viscera exteriorized to the abdomen, lastingly restoring the integrity of the abdominal wall and restoring the function of the abdominal wall in a satisfactory way.

 

We present a case of a 38-year-old patient with a history of diabetes, obesity and a surgical history of ligation that revealed an incisional hernia under ultrasound control, a hernioplasty was performed, evidencing a giant incisional hernia, a patient without complications, discharged on the third day.

Keywords: Incisional Hernia; laparoscopy; Hernia; Abdominal hernia.

 

Resumo

A hrnia incisional a protruso anormal do peritnio atravs da cicatriz patolgica de uma ferida cirrgica ou traumtica, que acomete os planos musculares fscio-aponeurticos que podem conter ou no uma vscera abdominal. Difere da eviscerao por ocorrer no ps-operatrio imediato. O diagnstico positivo baseia-se fundamentalmente na trade que inclui, na rea acometida por cicatriz cirrgica ou trauma, dor e tumor redutvel ou irredutvel. Alm disso, existem auxiliares de diagnstico, como ultra-som. Os fatores de risco para complicaes que podem ser atuados no pr-operatrio so essencialmente o controle glicmico (em diabticos), excesso de peso, tabagismo, desnutrio, entre outros. ao abdome, restaurando de forma duradoura a integridade da parede abdominal e restaurando a funo da parede abdominal de maneira satisfatria.

Apresentamos o caso de um paciente de 38 anos com histrico de diabetes, obesidade e histrico cirrgico de ligadura que revelou uma hrnia incisional sob controle ultrassonogrfico, foi realizada hernioplastia, evidenciando uma hrnia incisional gigante, paciente sem complicaes, alta no terceiro dia.

Palavras-chave: Hrnia incisional; laparoscopia; Hrnia; hrnia abdominal.

 

Introduccin

En contexto coloquial se designan con el nombre de hernias del rubor aquellas que acontecen despus y a pesar de la labor del cirujano y, en definitiva, comprenden dos tipos de hernias: las recidivadas y las incisionales o eventraciones. En otras palabras, se conoce como hernia incisional a la hernia ventral que tiene como origen en una ciruga abdominal previa como en laparotomas abdominales o en traumas de abdomen, las mismas que se presentan incluso hasta 2 aos despus de la intervencin. (1) En estudios clnicos se encontr que la ciruga abierta tiene un riesgo 10% mayor que en ciruga laparoscpica el 4%. (2)

Se considera que en el grupo de las hernias incisionales o eventraciones no se ha producido ninguna modificacin apreciable y se sigue aceptando como normal que despus de una laparotoma media se produzcan alrededor del 0,5-1% de evisceraciones agudas y entre el 10-15% de eventraciones.

Entre las causas por las que las heridas no cierran correctamente se encuentra los factores asociados al paciente, a la enfermedad y a la tcnica utilizada. Los factores del paciente son presencia de patologas crnicas tales como diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal, tabaquismo y desnutricin y el uso prolongado de antiinflamatorios esteroidales o inmunosupresores que incrementan la probabilidad de desarrollar hernia incisional. Los cambios moleculares a nivel de proliferacin de fibroblastos asociados a hipoxia tisular afectan la correcta cicatrizacin y predisponen a la formacin de hernia incisional.(3) En relacin a la tcnica empleada, se ha encontrado que el sitio de incisin, la urgencia del procedimiento en cirugas abdominales mayores y complicaciones como infeccin del sitio quirrgico son factores de riesgo frecuente; una tcnica inadecuada de cierre con puntos de aproximacin con material de sutura de mala calidad puede provocar dehiscencia de la herida. (1) Otros autores sealan que las tcnicas incorrectas en el cierre de pared abdominal o la inadecuada reparacin de las HPA incrementan la posibilidad de desarrollar hernias incisionales o recidivantes respectivamente (4)

 

Hernia Incisional | HERNIAS ABDOMINALES

 

 

 

 

 

 

Ilustracin 1Hernia Incisional

 

 

 

 

 

Ampliando estos factores causales relacionados al procedimiento, se ha sealado que en anlisis de ensayos clnicos aleatorizados el uso de sutura de monofilamento reduca el riesgo de hernia incisional en relacin a las de multifilamento. Los puntos de sutura deben ser colocados lo ms cercano posible evitando mayor distancia con el fin de disminuir la presin de cada punto y as la hernia incisional. (5) El abordaje abierto es recomendable en pacientes con ndice de masa corporal alto, presencia de adherencias o hernias de gran tamao. (6)

Por otra parte, los riesgos y beneficios del material protsico se fundamentan en aspectos especficos de su respuesta biolgica y en caractersticas de su manipulacin, que a su vez se relacionan con su propia estructura (7)

. Dado que esto no es uniforme por la variabilidad de manufacturacin, se hace imposible hacer equivalencias entre las prtesis existentes. Las ms comnmente disponibles son: prtesis sintticas no absorbibles (polipropileno, politetrafluoroetileno expandido [ePTFE], polister), prtesis sintticas no absorbibles con barrera (fsica [no absorbible] o qumica [absorbible]) y prtesis sintticas parcialmente absorbibles (poliglactn 910, poliglecaprona 25). Las prtesis reabsorbibles y los implantes biolgicos, en la actualidad, tienen un uso concreto en la prctica diaria

El cirujano no controla totalmente los factores que intervienen la aparicin de la hernia incicional y que dan lugar a una cicatrizacin inadecuada, por lo que hay que afirmar que no es el nico responsable de este mal resultado. Sin embargo, s est en su mano disminuir su incidencia y un buen objetivo sera hacer desaparecer esta complicacin de todos los pacientes que no tengan excesivos factores de riesgo9. En este propsito deberamos interesar a otras especialidades quirrgicas ya comentadas y marcar algunas directrices (7).

En presencia de desnutricin, ascitis, sepsis, obesidad, etc., los objetivos sern forzosamente menos ambiciosos mientras no estudiemos otras tcnicas de cierre o no investiguemos nuevos materiales de sutura. Reducir la incidencia de eventracin debera ser un tema de mxima prioridad. En el siglo de oro de los avances en ciruga resulta una contradiccin que uno de cada 10 enfermos sometidos a una laparotoma est unos meses despus incluido por segunda vez en la lista de espera quirrgica, sobre todo por las molestias que este proceso tiene para el paciente y por las implicaciones sociales y laborales que plantea..

Partiendo de lo anterior se presenta un caso de hernia incisional con dolor abdominal de 12 meses de evolucin teniendo como causa aparente una ciruga hace 1 ao.

 

Caso clnico

Se trata del caso de una paciente femenina de 38 aos de edad con antecedentes personales de Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con Metformina de 850mg cada da, antecedente de apendicetoma hace 15 aos ms ligadura hace 1 ao, peso de 70.3kg, talla: 1.49m con IMC: 31.1 con obesidad grado 1. Acude a valoracin por consulta externa de ciruga con cuadro de varios aos de evolucin caracterizado por dolor abdominal en hipogastrio de leve a moderada intensidad.

 

Datos positivos al examen fsico

Al examen fsico se observa la presencia de masa reductible localizada en hipogastrio en extremo inferior de cicatriz quirrgica que aumenta de tamao con la maniobra de valsalva de aproximadamente 6cm.

 

Estudio analtico complementario

En el Hemograma se encontr dentro de parmetros normales con leucocitos 5.9 109/L neutrfilos 52.6% linfocitos 37.9% hemoglobina 16.6g/dl hematocrito 50.8%, tiempos de coagulacin normales Tp:12.5 seg. Ttp:32.5 seg. INR 1.00 glucosa 144mg/dl urea 31.2mg/dl creatinina 0.70mg/dl, en ultrasonografa abdominal al ingreso se observa a nivel del hipogastrio en el extremo inferior de la cicatriz post-quirrgica orificio herniario de aproximadamente 33mm (figura 1), por donde protruye epipln en reposo y con maniobra de valsalva, la misma que se dirige hacia el lado izquierdo y se reduce parcialmente (figura 2).

 

Conducta mdica

Intraoperatorio: Se decide ingreso para hernioplastia abierta la cual se desarrolla sin complicaciones en donde como hallazgos quirrgicos se encontr hernia incisional gigante con defecto herniario el ms grande de 8 x 9cm con saco herniario con contenido intestinal en su interior, aponeurosis en mal estado con retraccin de la misma hacia regin lateral abdominal, gran cantidad de tejido fibroso por antecedente de ciruga anterior, sangrado aproximado 200cc.

Se le coloca doble drenaje de Jackson Pratt supra aponeurticos.

Posoperatorio: La paciente con evolucin postquirrgica favorable sin complicaciones, se mantiene con drenaje durante 3 das, se le realiza control de hemograma al da siguiente con leucocitos 11.100 109/L neutrfilos 79% linfocitos 13% hemoglobina 12.8 g/dl hematocrito 38.4 %, adems completa 3 das de antibitico intravenoso. Dada de alta al tercer da con indicaciones y retorno por la consulta externa.

La figura corresponde a la preparacin de la malla .La figura A sutura de prolipropileno a puntos cardinales By C se enrolla para introduccin a travs de un trocar de 10m

 

Ecografa de Pared Abdominal 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ecografa de Pared Abdominal 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Discusin

La aparicin de hernia de tipo incisional es una patologa de origen quirrgico en el sitio de la incisin previa que puede presentarse tiempo despus de realizada la ciruga, encontrando en estudios que no solamente se asocia al tipo de procedimiento sino tambin a factores moleculares segn (8) tales como alteraciones estructurales sistmicas en el metabolismo de la colgena en la matriz extracelular, de origen bioqumico, metablico, anatmico, hereditario y ambiental (estilo de vida) que se reflejan como cambios patolgicos del tejido conectivo y alteraciones anatomofisiolgicas de la regin inguinal predisponiendo a la aparicin de esta patologa. Todo lo anterior se denomina en la actualidad como Herniosis.; adems de la diferenciacin de fibroblastos que se asocian a la hipoxia por el corte que desarrollan depsitos celulares en una matriz alterada lo que ocasiona falta de cicatrizacin.(3)

Asimismo en el anlisis de una revisin sistemtica de 12292 pacientes con hernia incisional se reporta que los factores predisponentes con mayor expresin fueron la obesidad, tabaquismo, edad, gnero, uso de esteroides y presencia de enfermedades crnicas como el caso de nuestra paciente.(7) En otro meta anlisis se encontr que hay mayor predisposicin en mujeres en relacin a hombres con ndice de masa corporal mayor a 30kg/m2. (8)

Se calcula una frecuencia de hernia incisional o eventracin en el 10 al 13% de todas las laparotomas y entre el 3 al 8% de las incisiones para puertos laparoscpicos. Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existi infeccin de la herida quirrgica. (1) Especficamente en laparotomas abiertas se presenta con una prevalencia del 5 al 20% y se incrementa un 40% en ciruga de aorta abdominal y obesidad mrbida(9). El cuadro clnico vara desde asintomtico, dolor en el sitio de incisin y presencia o no de encarcelacin dependiendo el tamao (10), entre los mtodos de correccin encontramos la ciruga abierta en la cual mecnicamente se reduce la hernia y se coloca y fija una malla de posicin onlay o retromuscular en la que se han observado menores tasa de incidencia con esta tcnica(8); laparoscpica en la que se tiene menor tasa de complicaciones y se usa en pacientes con factores de riesgo y recientemente ha aparecido la modalidad hbrida en la cual se procede a realizar la adhesiolisis de laparoscpica seguido por colocacin de malla por laparotoma y fijacin y cierre por laparoscopa.(11) (15)(16)

En nuestro caso presentado se encuentra una paciente que presenta una enfermedad crnica, con obesidad grado 1 despus de 1 ao de ciruga abdominal medial que presenta una hernia incisional de gran tamao la misma que se realiza reparacin con colocacin y fijacin de malla de forma profilctica con uso de sutura de monofilamento con el fin de evitar recurrencia de la hernia.(12)(13)(14) La paciente presenta adecuada evolucin, con colocacin de drenaje por durante 3 das por la manipulacin quirrgica y es dada de alta sin complicaciones.

Como reflexiones finales conviene recordar que la ciruga de la eventracin es compleja y tiene complicaciones y recurrencias significativas, que si se consiguieran evitar supondran un ahorro en gastos y se evitara el rubor de muchos cirujanos

 

Referencias

1.               Melnick DM, Arbuckle JD. Incisional Hernia. Illus Handb Gen Surg [Internet]. 2021 Jul 18 [cited 2022 Apr 8];23941. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435995/

2.               Ulrich A. Dietz, Simone Menzel, Johan Lock, Armin Wiegering. The Treatment of Incisional Hernia. Dtsch rzteblatt Int [Internet]. 2018 [cited 2022 Apr 8];115:317. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5787661/pdf/Dtsch_Arztebl_Int-115_0031.pdf

3.               Thankam FG, Palanikumar G, Fitzgibbons RJ, Agrawal DK. Molecular Mechanisms and Potential Therapeutic Targets in Incisional Hernia. J Surg Res. 2019 Apr 1;236:13443.

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6.               AMH. (). Guas de Prctica Clnica para Hernias de la Pared. MXICO : ASOCIACIN MEXICANA DE HERNIA. 2015

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11.            Jairam AP, Lpez-Cano M, Garcia-Alamino JM, Pereira JA, Timmermans L, Jeekel J, et al. Prevention of incisional hernia after midline laparotomy with prophylactic mesh reinforcement: a metaanalysis and trial sequential analysis. BJS Open [Internet]. 2020 Jun 1 [cited 2022 May 10];4(3):357. Available from: /pmc/articles/PMC7260413/

12.            Hugin Reistrup, Dennis Bregner Zetner, Kristoffer Andresen JR. [Prevention of incisional hernia] - PubMed [Internet]. 2018 [cited 2022 May 3]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152315/

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15.            YRenard., P Ortega Deballon. EMC Tecnicas Quirurgicas Aparato Digestivo Generalidades Sobre Hernias Incisionales o Eventraciones de la linea media[Internet], February 2022, citada Mayo 13 2022, disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1282912921460149

16.            Jose Fransisco Abraham Arap, Juan Carlos Garcia Sierra, Revista Cubana de Cirugia, 2011, Insicional Hernia: Definicion, Diferencia con la Evisceracion, Clasificacion, Diagnostico positivo y Diferencial, Profilaxis y Tratamiento, Temas de actualizacion. 2011. CItada: Mayo 13 2022, disponilble en: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v50n3/cir16311.pdf

 

 

 

 

 

 

 

2022 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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