Ciencias de la Salud

Artculo de Investigacin

 

Alteracin del aparato locomotor mano y pie en el curso de la enfermedad de Hansen

 

Alteration of the hand and foot musculoskeletal system in the course of Hansen's disease

 

Alterao do sistema musculoesqueltico da mo e do p no curso da hansenase

Mara Nora Lliguichuzhca-Calle I
noryta2710@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0001-5044-576X
Nasly Ariela Echeverra-Villasagua II
nasly_ec@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0312-5696
Lisseth Noemi Burgos-Mora IV
liziburgos17@gmail.com
 https://orcid.org/0000-0002-0818-5519
Kerly Amalfi Carvajal-Caarte III
kerly24abril@hotmail.com
 https://orcid.org/0000-0003-3420-8515
 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

 

*Recibido: 29 de junio del 2022 *Aceptado: 11 de julio de 2022 * Publicado: 31 de agosto de 2022

 

 

       I.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

IV.            Magster en Seguridad y Salud Ocupacional, Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

 

 

 

 

Resumen

La lepra o enfermedad de Hansen es un proceso destructivo crnico de evolucin lenta, que afecta a los nervios del sistema nervioso perifrico, la piel y las membranas mucosas, causada por Micobacterium leprae. Este patgeno provoca la aparicin de lesiones cutneas desfigurantes produciendo deformidades articulares, as como prdida de extremidades y la discapacidad funcional subsecuente. Presenta notable semejanza con otras enfermedades articulares, por lo que se hace necesario tener en cuenta como diagnstico diferencial en reumatologa para as alcanzar un diagnstico precoz y oportuno. En el presente artculo se tiene como objetivo describir las alteraciones del aparato locomotor mano y pie en el curso de la enfermedad de Hansen que sirva de orientacin al individuo familia, ya que es un problema de salud con poca divulgacin y conocimiento de la poblacin en general.

Palabras clave: Lepra; Enfermedad de Hansen; Micobacterium leprae; Diagnstico Diferencial; Reumatologa; Aparato Locomotor.

 

Abstract

Leprosy or Hansen's disease is a chronic destructive process of slow evolution, which affects the nerves of the peripheral nervous system, the skin and the mucous membranes, caused by Mycobacterium leprae. This pathogen causes the appearance of disfiguring skin lesions producing joint deformities, as well as loss of limbs and subsequent functional disability. It presents a notable resemblance to other joint diseases, which is why it is necessary to take it into account as a differential diagnosis in rheumatology in order to achieve an early and timely diagnosis. The objective of this article is to describe the alterations of the hand and foot musculoskeletal system in the course of Hansen's disease that serves as an orientation for the individual family, since it is a health problem with little disclosure and knowledge of the general population. .

Keywords: Leprosy; Hansen's Disease; Mycobacterium Leprae; Differential Diagnosis; Rheumatology; Musculoskeletal System.

 

 

 

Resumo

A hansenase ou hansenase um processo destrutivo crnico de evoluo lenta, que acomete os nervos do sistema nervoso perifrico, a pele e as mucosas, causado pelo Mycobacterium leprae. Esse patgeno causa o aparecimento de leses cutneas desfigurantes produzindo deformidades articulares, alm de perda de membros e consequente incapacidade funcional. Apresenta uma notvel semelhana com outras doenas articulares, pelo que necessrio t-la em conta como diagnstico diferencial em reumatologia para conseguir um diagnstico precoce e atempado. O objetivo deste artigo descrever as alteraes do sistema musculoesqueltico das mos e ps no curso da hansenase que serve de orientao para o indivduo familiar, visto que se trata de um problema de sade com pouca divulgao e conhecimento da populao em geral.

Palavras-chave: Hansenase; Hansenase; Mycobacterium Leprae; Diagnstico Diferencial; Reumatologia; Aparelho Locomotor.

 

Introduccin

La lepra es una de las enfermedades ms antiguas que se registran en el humano. La primera referencia escrita se encuentra en la India, es una enfermedad milenaria, por la gravedad de sus manifestaciones, Las medidas preventivas anteriormente adoptadas con los enfermos era retiro o aislamiento, lo que permite presumir que la crean contagiosa y probablemente la reclusin de los leprosos, fue una de las principales medidas de salud pblica que permanecieron hasta mediados del siglo XX. La lepra fue la primera enfermedad infecciosa cuyo germen se aisl en el hombre, fue descrita por primera vez en el ao 1873 en Bergen, Noruega debido a los estudios epidemiolgicos del mdico Noruego Gerhard Armauer Hansen a ello se debe el nombre cientfico de esta enfermedad. La lepra es una infeccin crnica habitualmente producida por el bacilo cido alcohol resistente Mycobacterium leprae, que muestra un movimiento especfico hacia los nervios perifricos, la piel y las membranas mucosas.

La lesiones seas hansenianas afectan primordialmente a las manos y los pies. Lo ms frecuente es que cursen como acroostelisis o reabsorciones seas en las falanges distales de las manos y los pies. La afectacin sea hanseniana puede progresar incluso varios aos despus de haber finalizado el tratamiento especfico de la enfermedad, por lo que ste es necesario, pero no suficiente para lograr la curacin de las lesiones seas.

 

Desarrollo

 

Enfermedad de hansen o lepra la lepra

Es una enfermedad infecciosa bacteriana crnica de evolucin progresiva, es decir, que se agrava lentamente, causada por el bacilo de Hansen, cuyo nombre cientfico es Mycobacterium leprae se caracteriza por afectar los nervios perifricos, la piel y las membranas mucosa con la aparicin de manchas y ulceras. Sin tratamiento puede provocar las conocidas mutilaciones y minusvalas de las personas que presenten la enfermedad. Puede desarrollarse y atacar a cualquier edad, sin distincin de sexo.

 

Sntomas

Los primeros sntomas de la lepra se manifiestan a menudo como una sensacin de entumecimiento en los dedos y pies e inflamacin de los nervios perifricos. Otros sntomas tempranos son manchas en la piel, que en caso de piel clara son rojas y en caso de piel oscura presentan un color claro. Estas manchas cutneas parecen entumecidas y sobre elevadas.

En las personas con mayor grado de inmunidad, se producen lesiones con gran componente inflamatorio con una reaccin granulomatosa tisular y un nmero mnimo de bacilos (lepra tuberculoide). Los pacientes con capacidad inmune baja o nula contra el bacilo, muestran lesiones con escaso componente inflamatorio y carecen de granulomas; en ellas se pueden ver gran nmero de bacilos en el interior celular de macrfagos (lepra lepromatosa). Entre ambos polos se sita una forma intermedia (lepra borderline). No se afecta el sistema nervioso central, es decir, el cerebro y la mdula espinal, solamente la sensibilidad de los nervios perifricos. Dicha prdida de sensibilidad hace que con frecuencia los pacientes sufran lesiones de las que no son conscientes que pueden llevar a la destruccin del tejido y requerir la amputacin de miembros. La misma alteracin de los nervios compromete la inervacin muscular, de manera que estos sufren una atrofia que puede causar deformidades, como los dedos en garra o los pies cados.

El Mycobacterium leprae tambin afecta a otras partes del cuerpo, como los cartlagos nasales y auriculares, causando deformidades caractersticas de la lepra lepromatosa, lo que se conoce como facies leonina o cara de len. Asimismo, se da una cada del vello corporal, perdiendo las cejas y las pestaas. Las lceras plantares y de la mucosa nasal tambin pueden acarrear malformaciones importantes. Los ojos tambin pueden verse afectados por esta infeccin, pudiendo provocar ceguera. Por otro lado, la afectacin testicular es causa de impotencia e infertilidad al disminuir tanto los niveles de testosterona como la produccin de espermatozoides. Como con otras muchas enfermedades infecciosas, en la lepra lepromatosa se desencadena una reaccin inmunolgica que puede causar fiebre, dolores articulares e inflamacin de varias cadenas de ganglios.

 

Morfologa del Mycobacterium leprae

Taxonmicamente se clasifica en el orden Actinomycetalis, familia Mycobacteriacae. La morfologa que presenta el M. leprae hace que resulte difcil distinguirla de otras mycobacterias ya que al analizarlo microscpicamente es casi igual al M. tuberculosis. El M. leprae o bacilo de Hansen es una bacteria cido-alcohol resistente (BAR) ya que posee una pared celular que est compuesta cidos grasos de cadena larga (cidos miclicos), con la tincin de Gram se observan como bacilos Gram positivos; se tien de color azul oscuro o violeta ya que el colorante queda atrapado en la capa gruesa de peptidoglucanos que rodea la clula, puede medir de 1 a 8 m de longitud y 0,3 a 0,5 m de ancho. Se describe de caracterstica pleomrfica (presencia de dos o ms formas estructurales), con apariencia de bastn, rectos o ligeramente curvados, se considera un organismo aerobio ya que necesita desarrollarse en un ambiente que contenga oxgeno, es intracelular es decir, reside generalmente en macrfagos ya que esta es la clula predilecta por el bacilo en ella se agrega para formar conjuntos bacilares intracelulares denominados globias. Presenta tropismo hacia clulas del sistema reticuloendotelial y del sistema nervioso perifrico como las clulas de Schwann (nica micobacteria con estas caractersticas).Se divide por medio de fisin binaria, como lo hacen el resto de las micobacterias. No se ha podido cultivar en medios artificiales, pero el bacilo se replica en los cojinetes pedios del armadillo de 9 12 bandas. La micobacteria tiene un tiempo de duplicacin de 11-13 das (comparado con las 20 horas del M. tuberculosis).

 

Hbitat

El bacilo puede sobrevivir en el medio ambiente, en sombra cinco meses, en el suelo hmedo 46 das, en solucin salina a temperatura ambiente 60 das y en alcohol 30 minutos14 , y presenta un crecimiento ptimo a una temperatura de 30C, lo que hace que muestre una preferencia por las zonas externas y fras del cuerpo. Sobreviven a la fagocitosis de los macrfagos y luego invaden las clulas de la vaina de mielina del sistema nervioso perifrico, donde causan dao nervioso por la respuesta inmunitaria mediada por clulas. Lo cual favorece a la supervivencia del bacilo en el cuerpo humano.

 

Forma Infectante

El mecanismo de transmisin no es conocido. Se sabe que el M. leprae es una micobacteria con un poder de contagio muy pobre. Entre los principales factores de riesgo estn el hacinamiento y el contacto prolongado. Recientemente se ha estudiado la posibilidad de la va respiratoria como canal importante de transmisin ya que los pacientes infectados eliminan gran cantidad de microorganismos en sus secreciones, es probable que se transmita al husped susceptible por va nasal, al momento de que entran en contacto con los microorganismos patgenos. Los bacilos de lepra se diseminan a partir de los enfermos con lepra lepromatosa por va nasal; una descarga nasal contiene aproximadamente 100.000.000 de bacilos por mililitros (mL), y pueden sobrevivir en el ambiente durante varios das. Los pacientes con lepra lepromatosa son quienes presentan una gran carga bacteriana en los tejidos, describindose hasta 7.000 millones de bacilos por gramo de tejido. Se sabe que los casos no lepromatosos tienen una carga bacteriana mucho ms pequea, del orden de un milln de organismos en total. El bacilo se ha encontrado en gran nmero en la mucosa nasal (100 millones de microorganismos viables por da). Si bien se crea que la piel podra ser una superficie de transmisin, esto nunca se ha podido comprobar. Se ha descrito una viabilidad del bacilo que oscila entre 36 horas hasta 9 das fuera.

 

Epidemiologa

El M. leprae necesita una temperatura inferior a 35C para su crecimiento, este no se ha logrado desarrollar en medios libres ni en cultivos celulares, su infeccin afecta primordialmente las zonas del cuerpo que se encuentran en menor temperatura como lo son, la piel, especialmente la nariz, los lbulos de las orejas; los nervios perifricos y los testculos tambin se afectan frecuentemente, dando a este la particularidad de ser una de las pocas bacterias que logran afectar el sistema nervioso perifrico. Las lesiones varan desde mculas pequeas, insignificantes y que desaparecen por s solas de la lepra tuberculoide a las lesiones difusas, desfigurante a veces mortales de la lepra lepromatosa. Esta extrema variabilidad de la presentacin de la enfermedad depende de diferencias de reactividad inmunitaria. Al estar en contacto con una persona infectada por el M. leprae, puede haber una posibilidad de contagio en la cual el bacilo migrar de forma inmediata a la piel y los nervios perifricos, inicialmente podra presentar un cierto grado de anestesia en alguna zona especfica del cuerpo e incluso la despigmentacin de la piel. Se debe tener en cuenta que si la enfermedad no es tratada se pueden ocasionar daos progresivos y permanentes en la piel del paciente afectado. Durante mucho tiempo se consider de forma errnea una enfermedad altamente contagiosa, sin embargo, para su contagio es necesario un contacto directo con la persona infectada, como ciertos factores higinicos y de alimentacin deficientes as como tambin la debilidad del sistema inmunolgico ya que este vara en cada individuo. Una persona con las defensas bajas o inmunosuprimidos estar ms propensa a contraer la infeccin en comparacin a una sana.

 

Clasificacin

Existe la lepra lepromatosa, ms grave y la lepra tuberculoide, ms benigna.

         Lepra Lepromatosa

Se produce por una escasa o nula respuesta del sistema inmunolgico que hace que las bacterias pueden multiplicarse en el tejido prcticamente sin obstculos: en la lepra lepromatosa, pueden aparecer hasta mil millones de bacterias por gramo de tejido. Clnicamente, al principio aparecen lesiones cutneas enrojecidas, sobre todo en la cara, que posteriormente evolucionan a lepromas (ndulos). Adems, a menudo las clulas nerviosas mueren, lo que supone tambin un considerable riesgo de lesiones para el afectado por falta de sensibilidad: las consecuencias son cicatrices y tambin mutilaciones. Por otro lado, la lepra lepromatosa puede provocar la prdida de las cejas. En el estadio tardo tambin ataca a rganos internos y huesos. Otros sntomas de la lepra lepromatosa son la atrofia muscular y las parlisis asociadas a la misma. Esta forma grave de lepra provoca en cualquier caso una deformacin progresiva, es decir, una mutilacin que solo puede curarse con antibiticos.

La lepra lepromatosa es muy contagiosa y puede ser mortal. En la que el paciente presenta ndulos cutneos simtricos, placas y la dermis engrosada. Como el bacilo crece a temperaturas bajas, las reas fras del cuerpo como nariz y el lbulo de la oreja, son reas propensas. Los pacientes pueden presentar prdida de las cejas, especialmente las porciones laterales. El aparato respiratorio, particularmente la mucosa nasal, est infiltrada por estos microorganismos, produciendo una congestin nasal crnica y epistaxis (hemorragia con origen en las fosas nasales). En la era preantibitica y en algunos casos en la actualidad, la progresin de este proceso puede llevar a la destruccin del tabique nasal, siendo responsable de las deformidades a este nivel. La neuropata, cuando est presente en la forma lepromatosa, es simtrica y generalizada.

         Lepra Tuberculoide

La otra forma extrema de lepra es la lepra tuberculoide (tambin llamada lepra tuberculosa) que se manifiesta por sntomas limitados a la piel: se producen decoloraciones de la piel en forma de manchas. Adems, se produce parlisis debido a un ataque precoz de los nervios. En este caso, el sistema inmunitario del organismo responde impidiendo la reproduccin de las bacterias. La lepra tuberculoide normalmente es autolimitada, es decir cura por s sola. El riesgo de contagio es mucho menor que en la lepra lepromatosa. Es el otro polo de la enfermedad los pacientes con esta forma de lepra slo tienen escasas manchas hipopigmentadas (presentan poca pigmentacin), anestsicas, con bordes elevados y eritematosos. Se encuentra afectacin de troncos nerviosos perifricos, asimtrica. A diferencia de la forma lepromatosa, no existen sntomas y signos respiratorios.

         Lepra borderline

La mayora de los pacientes tiene una forma intermedia, entre lepromatosa y tuberculoide, compartiendo formas clnicas de una y otra. Es una forma inestable de la enfermedad clnica o inmunolgica que se encuentra entre los tipos tuberculoide y lepromatoso del aspecto inmunolgico de la lepra. Puede ser estado tradicional hacia borderline tuberculoide (BT) o lepromatosa (BL). Existen grados variables de hipersensibilidad al M. leprae y sus antgenos; tambin existen diferentes grados de capacidad para limitar la infeccin. La evolucin del enfermo sin tratamiento depender de su estado inmunolgico, que lo acercar al polo lepromatoso o al tuberculoide. Borderline tuberculoide (BT): En esta forma clnica se presentan lesiones cutneas, pocas en nmeros, que invaden los grandes pliegues y el cuello, parecidas a la lepra tuberculoide. Predominan las lesiones eritematosas, pero con bordes bien limitados adems presentan granulomas de clulas epiteloides, linfocitos y clulas gigantes. Los nervios estn infiltrados considerablemente con la presencia de granulomas de tipo de hipersensibilidad retardada.

Borderline lepromatosa (BL): Constituye una etapa evolutiva subsiguiente a la borderline bsica, en la que aparecen muchas lesiones, generalmente simtricas, infiltradas, maculosas, nodulares, mal delimitadas. Estas presentan un aspecto parecido a la lepra lepromatosa, debido a la presencia de edemas y engrosamiento de nervios perifricos. Se observa un predominio de histiocitos vacuolados. No muestra linfocitos o en ocasiones son muy escasos, se aprecian abundantes bacilos. Los nervios se encuentran levemente alterados.

         Diagnstico mediante biopsia de piel

El diagnstico de la enfermedad de Hansen slo es posible por medio de mtodos histopatolgicos (biopsias) tomando una muestra de la piel infectada para ser analizada mediante el microscopio permitiendo confirmar la existencia del bacilo M. leprae y establecer el tipo de lepra presente en el tejido estudiado.

 

Tcnica

Las tcnicas ms utilizadas por el Histotecnlogo son: se toma una biopsia de piel: Fijacin: Consiste en sumergir el tejido en sustancias qumicas como pueden ser, formol al 10%, acetona, alcohol absoluto al 96% u 80%, entre otros. Con la finalidad de conservar los tejidos ms parecido posible en su estado in vivo, aumentar la dureza para facilitar el procesamiento, destruir bacterias y grmenes para evitar la descomposicin de las clulas.

 

Deshidratacin

Despus que la muestra ha sido fijada se inicia el proceso de deshidratacin, esto se debe a que gran parte del tejido est constituido por agua para ello se aplica una serie de soluciones acuosas en la que va de menor a mayor cantidad de agentes deshidratantes. Algunos de estos agentes ms comunes son el alcohol etlico o acetona, se inicia con un alcohol disuelto al 50% y luego con soluciones de 60, 70, 80, 90 y 96% hasta alcanzar de manera simultnea el alcohol al 100%, este proceso debe realizarse de manera paulatina debido a que si el tejido es colocado directamente en una solucin de alcohol al 100% el agua saldra muy rpido del tejido y este se deformara. Algunas de las ventajas de estas sustancias son: rapidez, endurecimiento no excesivo, toxicidad o peligrosidad mnima, mnimo riesgo de incendio/explosin.

 

Aclaramiento

El xileno, uno de los muchos agentes aclarantes, es generalmente usado para la inclusin rutinaria en parafina por su compatibilidad con muchos tipos y tamaos de especmenes. Impregnacin o infiltracin: Se sumerge el tejido en parafina fundida a 60-62C a fin de que se infiltre en todos los espacios que estuvieron ocupados por lquidos corporales como sangre, linfa, espacios intercelulares, intracelulares, para conservar la morfologa del tejido, as formando un bloque y de esta manera se puedan obtener cortes suficientemente finos para ser observados al microscopio.

 

Seccin o corte

Se usan dos clases de micrtomos para cortar secciones delgadas para la microscopa de luz: el micrtomo rotatorio, en el cual lo que se mueve es el bloque, es el ms usado; y el micrtomo deslizante, en el cual la cuchilla se mueve, es particularmente til cuando se estn cortando bloques grandes.15Se realizan cortes con un grosor de 3-5 micrmetros para permitir el paso de la luz del microscopio ptico. Secado de las preparaciones histolgicas: El secado y adherencia de los cortes se realiza colocando las lminas portaobjetos en la estufa a 60C durante 45min o dejndolas a 37C hasta el da siguiente.

 

Coloracin con la tcnica de Ziehl-Neelsen

Se trata de una coloracin diferencial basada en la capacidad de las mycobacterias de incorporar colorantes y luego retenerlos ante la accin de una mezcla de alcohol y cido, lo que es conocido como cido-alcohol resistencia. Las particulares caractersticas de la pared de las mycobacterias parece ser responsable de esta propiedad, pudiendo formar complejos cido estables, cuando se exponen a colorantes aninicos, con los lpidos de la pared, especialmente los cidos miclicos, o tambin constituyendo complejos fucsina-ARN. Con un frotis seco y fijado se recorren los siguientes pasos.

1.- Coloracin Fucsina + calor (calor hasta emisin de vapor; no ebullicin) Aproximadamente 5 min. 2.- Decoloracin Alcohol-Acido Aproximadamente 3 a 5 min. 3.- Coloracin de contraste Azul de metileno Aproximadamente 1 min. 4.- Se procede a lavar con agua corriente entre paso y paso. Posteriormente se seca y se visualiza al microscopio con lente de inmersin. Las mycobacterias se observan de color rosado sobre un fondo azul. Otra tcnica utilizada es la de fluorescencia auramina-rodamina. Basada igual que el ZiehlNeelsen en la cido-alcohol resistencia de la mycobacterias, aqu se colorean con un fluorocromo (medio de contraste fluorescente) y no se decoloran con la mezcla de alcoholcido. La tcnica no necesita del agregado de calor y permite una visualizacin ms rpida ya que los bacilos se ven luminosos sobre un fondo oscuro. La observacin se hace con objetivo en seco y se requiere un microscopio de fluorescencia, lo que hace esta tcnica ms cara con respecto al Ziehl-Neelsen. Se utiliza en laboratorios que manejan un nmero importante de muestras por da. Es importante sealar que la microscopia no sustituye el cultivo y en lo que se refiere a las tcnicas de coloracin, se debe recordar la importancia de las mismas, y que la tcnica de Gram, muy difundida en el diagnstico de otras bacterias, no es til para las mycobacterias.

 

Afectacin del aparato locomotor

La afectacin del aparato locomotor es prcticamente constante en estos enfermos. Aunque su incidencia va a depender de muchos factores, como 1 0 son el momento de la evolucin de la enfermedad, tipo de enfermedad, tratamiento recibido, y mtodos de exploracin usados, pues en muchos casos son alteraciones oligosintomticas o subclnicas. El mecanismo exacto de produccin de estas alteraciones sigue siendo muy discutido, aunque parece segura la participacin de diversos factores, como la neuropata y la vasculopata producida por la endarteritis en la patogenia. Mientras que otros factores como los traumatismos y la infeccin jugaran un factor de agravacin de estas lesiones. La incidencia vara segn los autores consultados. Puede afectarse mediante dos tipos de lesiones: Neurolgicas y seas.

A) Afectacin nerviosa

Todos los enfermos de lepra tienen manifestaciones neurolgicas e incluso se considera a la enfermedad primariamente como un desorden neurolgico y aunque las manifestaciones cutneas son las ms aparentes en el inicio de la enfermedad, la afectacin nerviosa precoz puede reconocerse en el interrogatorio, puesto que las parestesias con sensacin de hormigueo o adormecimiento son los sntomas ms precoces y comunes. Las lesiones que aparecen en estos enfermos son producidas por tres mecanismos.

1.      1.- Uno directo por invasin del bacilo al nervio. La razn de esta invasin y los cambios que induce sobre el nervio, no son perfectamente conocidos, aunque se ha comprobado que los cambios histopatolgicos producidos son una combinacin de fenmenos infla matorios y degenerativos. Los bacilos aparecen libres o englobados en la membrana del fagosoma, o en el citoplasma de la clula de Schwann, y en los fibroblastos y macrfagos endoneurales. Produciendo una neuritis intersticial hipertrfica. En la lepra tuberculoide es francamente granulomatoso, y en el tipo lepromatoso hay una respuesta mono nuclear no especfica. En el grupo dimrfico hay una mezcla de ambos con una predileccin de tipo lepromatoso. Todo ello da lugar a un edema e inflamacin, que producir una isquemia parcial que ser la responsable de una parlisis reversible del nervio. Si persiste la isquemia, y se aade la fibrosis debida a la inflamacin, se produce una parlisis irreversible, que es ms precoz en la forma tuberculoide.

2.      2.- Al mecanismo anterior se le puede aadir una compresin externa como la que ocurre en el nervio citico poplteo externo en el cuello del peron, el cubital en el codo y tibial posterior en canal retromaleolar, adems de la producida por la obstruccin linftica y vascular, demostrada por neuroangiografa y linfografa.

3.      3.- Tambin juegan un papel importante en las lesiones neurolgicas los cambios trmicos que sufre el nervio, ya que en la lepra, los nervios profundos no se afectan, sino aquellos que se encuentran superficialmente, que son los ms expuestos a estos cambios. Por lo que se pueden separar tres estadios en estas neuropatas:

a)      Estado de afectacin crnica y activa, con infiltrados bacilares y celulares, que dan lugar a la neuritis intersticial hipertrfica.

b)      Perodos de neuritis agudas en estados reaccionales, con perodos activos y evolutivos, con alteraciones vasculares, que pueden destruir el nervio en poco tiempo.

c)      Estadios residuales cicatriciales, inactivos, pero con anulacin total de la fisiologa neural. Clnicamente se puede manifestar de dos formas:

         Neuritis leprosa con trastornos sensitivos y motores variables segn la extensin. La infeccin se desarrolla en el interior de los fascculos, por lo que la diseminacin de las micobacterias y su reaccin inflamatoria quedan limitadas en el interior del perineuro, que acta como barrera, y puede extenderse a lo largo del trayecto del nervio. En el miembro inferior se afecta con ms frecuencia el citico poplteo externo y los nervios plantares. Y en el miembro superior el cubital y las ramas terminales del nervio mediano.

         Trastornos trficos. Aparecen como consecuencia de la invasin del nervio, exhibiendo el paciente una piel fina con escasa resistencia a la infeccin y microtraumatismos, explicando de esta forma la frecuente aparicin de lceras trficas. Estas alteraciones se pueden comprobar mediante estudios EMG, incluso en pacientes en los que clnicamente no se presentan alteraciones neurolgicas clnicas. Ya que se ha comprobado la disminucin de la velocidad de conduccin, y alteracin de los potenciales evocados visuales, en un 85,7%, y en un 71,4%, respectivamente. Clnicamente el dolor no es uno de los rasgos ms acusado de la lepra, salvo en la reaccin leprosa, donde aparece un dolor de tipo neurlgico debido a la constriccin del nervio en el epineuro. El dficit motor y sensitivo aparecen de forma insidiosa, y puede ocurrir en las fases precoces o tardas de la enfermedad. Habitualmente los cambios motores son ms tardos que los sensitivos, aunque en algunas ocasiones los anteceden, los pequeos msculos del pie y de la mano son los que se daan primero y con mayor extensin. Estos cambios trficos son debidos en parte a cambios patolgicos en los vasos sanguneos, que producen una hipertrofia edematosa de los nervios.

 

Afectacin nerviosa en la lepra

 

Mecanismos de accin

Mecanismo directo (invasin del bacilo)

         cambios inflamatorios

         cambios degenerativos

Compresin externa

         cuello peron

         malolo interno

Cambios trmicos

Fases

         perodos de neuritis activa

         afectacin crnica activa

         residual cicatricial inactiva

 

Alteraciones

Afectacin sensitiva

         Sensibilidad profunda

         Sensibilidad superficial

 

Afectacin neurovegetativa

 

Afectacin motora

B) Afectacin sea

Tiene una incidencia muy variable, oscilando entre el 46 y el 100% de los enfermos, segn las series consultadas. Las lesiones seas se pueden producir por tres mecanismos: Implantacin directa del germen (lesiones especficas). Trofoneurosis, y sobreinfeccin (lesiones inespecficas). En el primer caso se trata de una afectacin esqueltica haversiana que asienta preferentemente en las epfisis y ocasionalmente en las difisis de los huesos largos.

1.- Accin directa del bacilo (lesiones especficas)

Aparecen en el 3-5% de los pacientes, y slo en casos de lepra lepromatosa o dimorfa, se producen por afectacin primitiva del leproma o granuloma bacilar sobre el hueso. Las lesiones seas especficas bsicas son la atrofia sea y la osteolisis, sin alteraciones osteoplsticas reactivas, y consisten en pequeos focos osteolticos redondeados, con reacciones peristicas en estallido o irradiadas, estas lesiones pueden confluir y se denomina osteitis mltiple qustica leprosa, y la reaccin peristica periostitis esclerosante hanseniana. Son ms frecuentes en tibia y peron. Junto a ello se produce en la falange distal de los dedos de la mano, seguida de artropata interfalngica, metacarpofalngica, metatarsofalngica, tarso y carpo, que evolucionan sin dolor y conservacin de la funcin. Unido a ello se produce descalcificacin en reas mal definidas, con trama reticulada y tumefaccin de partes blandas. Tambin pueden aparecer disolucin de las crestas terminales, agrandamiento de los agujeros nutricios y lesiones qusticas interfalngicas. En la fase de curacin, desaparecen las zonas pequeas de lisis, mientras que las grandes se rodean de un borde escleroso, pudiendo aparecer proliferacin endstica que oblitera el canal medular. Recuerdan a veces a la artritis reumatoidea, la gota y algunas formas de reticulosis (granuloma eosinfilo) y la xantomatosis.

2.- Accin indirecta (lesiones inespecficas).

Son las lesiones seas ms frecuentes. Se localizan ms frecuentemente a nivel epifisario, y ms raramente en la difisis. Es la suma de una atrofia sea neuroptica, y otras lesiones producidas por la anestesia, insensibilidad traumatismo y sobreinfeccin, que generan las grandes destrucciones y la llamada articulacin de Charcot, muy parecidas radiolgicamente a las que aparecen en otras enfermedades. La afectacin del tarso donde el trmino de desintegracin del tarso, que suele aparecer en los casos avanzados, si no se ponen en marcha mecanismos contra los traumatismos y la infeccin. Kularni y Mehta establecen como principal causa de este hecho el colapso del escafoides tarsiano por concentracin de stress, y a la neuropata del tibial anterior. La asociacin con poliartritis no es excepcional, en torno al 1%, siendo su causa desconocida. Suelen aparecer con mayor frecuencia en las formas lepromatosas, asociadas a polineuritis y manifestaciones reumticas relacionadas con una patologa por complejos inmunes de mediacin celular, como el eritema nodoso.

 

Lesiones del pie y tobillo

Todas estas lesiones se traducen clnica y radiolgicamente en el pie de diferentes formas que vamos a analizar de forma individualizada.

 

Osteitis qustica (granuloma leproso del hueso)

Es una lesin bacilar metastsica que produce un leproma seo, localizado habitualmente en la zona epifisaria o metafisaria del tamao de una lenteja, que puede ser nico, o mltiple y de localizacin subcondral en las epfisis distales de las falanges. Son lesiones propias de la lepra lepromatosa, y de algunas dimrficas, pero no aparecen nunca en la forma tuberculoide. Su frecuencia de aparicin en el pie oscila entre un 4-6%. Aparecen primariamente cerca de los vasos como consecuencia de su origen sanguneo, afectando a la mdula sea y periostio de los pequeos huesos tubulares del pie, y producen una lisis sea en forma de geoda por el crecimiento del tejido lepromatoso. Habitualmente la ostetis qustica no tiene manifestacin clnica, ni se encuentra asociada a alteraciones drmicas. Tan slo cuando confluyen entre s varios quistes, se pueden producir fracturas y colapso del hueso subcondral, y desviaciones laterales de los dedos. En radiografa se pueden apreciar pequeas reas de osteolisis en la extremidad distal de las falanges proximales o medias, y en metatarsianos. Cuando es mltiple se puede apreciar una imagen poliqustica o en panal. Suelen evolucionar hacia la curacin, al morir las clulas leprosas, y recalcificarse. En caso de sufrir presiones anormales, pueden producirse fracturas subcondrales. Su tratamiento suele consistir en el especfico para la lepra y la inmovilizacin. Ensanchamiento de los agujeros nutricios. Se discute si se trata de una lesin leprosa. Aparece con mayor frecuencia en manos que en los pies, y parece ser secundaria a la endoarteritis que se produce en estos enfermos. No produce manifestaciones clnicas, y no requiere tratamiento.

 

Periostitis

Es considerada por algunos autores como una lesin especfica, ya que se considera que la mayora son debidas a procesos spticos secundarios. No obstante puede ser producida en algunos casos por una colonizacin del bacilo de Hansen. Aparece preferentemente en tibia y peron, siendo ms rara en los huesos del pie. La analizaremos con ms profundidad dentro de las lesiones inespecficas.

 

Lesiones seas inespecficas

         Artritis erosivas.

Es una de las lesiones ms frecuentemente encontradas en el pie del enfermo hanseniano, tiene preferencia por las articulaciones interfalngicas y metatarsofalngicas, y ms raramente la tibio-peronea-astragalina. Estas lesiones son causa de incapacidad funcional grave cuando son avanzadas y extensas. En algunos casos estas artritis parecen ser debidas a la apertura de la ostetis qustica subcondral, al no poder soportar las epfisis la carga normal a la que se encuentran expuestas. Radiogrficamente en su forma de comienzo se aprecia un pinzamiento articular y/o un aplanamiento de la epfisis proximal de la articulacin. Si sigue progresando puede llegar a la destruccin articular, siendo muy tpico observar un intento de remodelamiento de la epfisis distal de la articulacin que intenta cubrir en paraguas a la epfisis proximal. Clnicamente puede comenzar de forma brusca o insidiosa, pero en radiografa nunca desaparece por completo. Habitualmente permanece de forma crnica, a menudo indolente con tumefaccin, rigidez y derrame sinovial sin limitacin dolorosa de los movimientos.

         Acroosteolisis.

Consiste en la desintegracin del hueso, que comienza en la periferia, y avanza de forma centrpeta. Posiblemente sea la lesin sea ms frecuente en el pie leproso, puesto que aparece en ms de la mitad de los pacientes, y representa el 80-90% de todas las afectaciones osteoarticulares hansenianas. Tiene un comienzo tardo, aunque es difcil saberlo con exactitud, ya que estos pacientes suelen diagnosticarse en un estadio avanzado de la enfermedad, pero se cuantifica entre 3-5 aos de las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se afectan con preferencia las falanges distales de los pies, seguidas de las intermedias y proximales, y por ltimo los metatarsianos. Esta afectacin suele ser simtrica. La etiopatogenia exacta de esta lisis es desconocida, aunque parecen ser responsables la accin directa del bacilo de Hansen, los microtraumatismos, la denervacin, y sobre todo los trastornos vasculares. Su curso es progresivo, lento e indolente, y puede llegar a producir la desaparicin de los huesos tubulares a lo largo del tiempo. Ello da lugar a los dedos cortos y blandos, intiles desde el punto de vista funcional. Radiogrficamente se puede apreciar la afectacin de los huesos tubulares cortos del pie. Estas prdidas de substancia pueden adoptar diferentes patrones.

1. Distal o centrpeto. Se observa en la extremidad distal de la tercera falange, y se aprecia un aguzamiento del final de la falange, hasta poder hacerla desaparecer del todo. Clnicamente se aprecia un dedo atrfico, y en casos avanzados colgante.

2. Diafisario o concntrico. Puede aparecer en cualquier falange o metatarsiano, que disminuyen su dimetro, al sufrir las capas subperisticas una erosin progresiva, por tener una respuesta anmala el lecho vascular frente a la inflamacin y comprometerse ms la circulacin peristica que la endstica, con lo que aumenta en esta zona la actividad osteoclsica. En el pie es ms frecuente en las falanges proximales y metatarsianas. En Rx aparece un adelgazamiento de la difisis, con desaparicin de la medular, y en casos avanzados imgenes en reloj de arena o de lpiz afilado.

3. Trabecular o medular. Es una osteoporosis medular, con atrofia sea estructural, tpica de miembros denervados, con frecuente aparicin de fracturas al examen radiogrfico.

4. Osteoarticular o bifsico. Podra equivaler a la artritis erosiva descrita anteriormente, ya que en este caso se afectan los dos extremos seos que forman la articulacin, produciendo una artritis mutilante, y que posteriormente se extiende ms all de las estructuras articulares, dando lugar a una reabsorcin de las difisis, y por lo tanto a un acro-osteolisis de comienzo articular, al invadir las zonas que previamente han sufrido un efecto inflamatorio de la infeccin hanseniana. En radiografa se aprecia una desaparicin de las epfisis, apareciendo una difisis con aspecto de caramelo chupado, propia de las artritis mutilantes.

5. Mixto. Es cuando aparece ms de un patrn de acroosteolisis de los anteriormente descritos, hecho que ocurre en la mayora de los pacientes, pues aunque comienzan habitualmente con un tipo especfico, al final poseen varios de ellos. La evolucin de la acroosteolisis no es continua, sino en forma de brotes, pudiendo llegar a desaparecer la falange o los metatarsianos, aunque raramente afecta al tarso. El tratamiento debe consistir en el especfico de la enfermedad, acompaado de otro ortopdico con medidas de descarga, habiendo casos de recuperacin parcial o total de las lisis seas, aunque llegado a un cierto grado, esta recuperacin no es posible. Osteoporosis. Aparece frecuentemente en el tarso, y puede ser de tipo reflejo, o yatrognica como consecuencia del tratamiento (inmovilizacin, corticoides).

 

Artropata neuroptica

La lepra es una de las causas mayores de neuroartropata. Adems el pie representa una de las localizaciones selectivas de este tipo de osteoartropatas, ya sea en el curso de una afectacin del sistema nervioso central o perifrico. Esta alta incidencia es debida a la repetida y continua sobresolicitacin mecnica que soporta. Cuando se habla de artropata neuroptica en un enfermo hanseniano, suelen incluirse dos procesos diferentes, las acroosteolisis descritas anteriormente, y las verdaderas artropatas neuropticas, o articulacin de Charcot. Su etiopatogenia no se conoce exactamente, pues aunque la teora neurotraumtica es la ms extendida, los mecanismos neurovasculares son defendidos desde las primeras descripciones de Charcot como causa de las destrucciones articulares en estos enfermos. La verdadera causa podra ser una combinacin de ambas, y ocurriran primero los cambios neurovasculares, y si la articulacin se vuelve insensible y sometida a un traumatismo repetido, entonces los mecanismos neurotraumticos se convierten en un factor importante en la produccin de microfacturas y su reparacin posterior.

 

 

 

 

Afectacin leprosa del pie y tobillo

a.       Lesiones especficas

Osteitis qusticas y sus equivalentes

1.      Osteoclasia

2.      Ensanchamiento de agujeros nutricios

3.      Periostitis especficas

b.      Lesiones inespecficas

1.    Artritis erosivas

2.    Osteoartritis

Acroosteolisis:

         Distal

         Concntrica

         Trabecular

         Articular

         Osteoarticular

         Mixta

1.      Osteoporosis

2.      Artropata neuroptica

3.      Artritis spticas

4.      Osteomielitis agudas y crnicas

5.      Periostitis inespecficas

6.      Lesin sesamoideos

7.      Necrosis aspticas

8.      Panadizo de Morvan

c) Otras lesiones

         Mal perforante plantar

         Sndromes neurolgicos

1.      Neuritis del tibial posterior

2.      Neuritis del citico poplteo externo

3.      Sndromes mixtos

         Poliartritis aguda

 

Tratamiento

En la dcada de los cuarenta se desarroll la dapsona, un antibitico que dio muy buenos resultados a la hora de tratar M. leprae. Posteriormente, a mediados de los aos 60, se descubrieron otros antibiticos como lo son la rifampicina o la clofazimina. Debido a los pacientes en los que se produjo resistencia a la dapsona, se comenzaron a establecer tratamientos aplicando tres antibiticos combinados en los cuales hasta el momento han sido efectivos ya que no se han detectado resistencia ante estos. Las sulfonas como la dapsona son frmacos de primera lnea que se utiliza contra las lepras tuberculoide y lepromatosa. Por lo comn en los regmenes iniciales se incluyen rifampicina o clofazimina. Otros frmacos activos contra M. leprae comprenden minociclina, claritromicina y algunas fluoroquinolonas.

Los regmenes recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son prcticos. Se necesitan a veces varios aos de tratamientos para tratar de manera adecuada la lepra. El tratamiento antibitico debe realizarse durante largo tiempo, pues el bacilo de la lepra es difcil de erradicar a causa de su lento ciclo de reproduccin, de manera que la medicacin debe tomarse entre seis meses y aos, en ocasiones siendo necesario el tratamiento de por vida. Los sntomas generales causados por la reaccin inflamatoria se pueden tratar mediante antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides o inmunosupresores. La enfermedad de Hansen es una patologa que se puede eliminar fcilmente del organismo mediante la aplicacin combinada de los antibiticos antes mencionado. Si es diagnosticada a tiempo y se lleva a cabo el tratamiento pertinente se reducirn las probabilidades de desarrollar la mayora de las deformidades que son producidas en los pacientes con dicha enfermedad. Se debe realizar el seguimiento epidemiolgico para as llevar el control de la evolucin peridica de la enfermedad y realizar las estadsticas necesarias que aporten datos especficos de su prevalencia y dems indicadores. Es necesario fortalecer la calidad de atencin brindada a los pacientes, evaluando cada 6 meses los recursos suministrados a todas las entidades de la salud, as como tambin promocionar y orientar al desarrollo de los trabajadores en los diferentes niveles de apoyo a los pacientes verificando el cumplimiento de las normativas, para evitar su propagacin.

La clave del tratamiento es la educacin del paciente. Es importante evitar los estigmas sociales y reafirmar que es una enfermedad poco contagiosa. La informacin hace que el paciente sea ms responsable de su tratamiento. Es necesario insistir en que la deformidad es evitable. La lepra, as como la diabetes mellitus, presentan neuropata, motivo por el cual se debe tener un cuidado apropiado para evitar la incapacidad. La prevencin de las secuelas es un apartado principal en la agenda del tratamiento del paciente con lepra. Se debe tener un cuidado especial de las extremidades, principalmente de los pies, contra traumatismos y microtraumatismos. Se debe revisar al paciente e informarle, de forma intermitente y reiterada, sobre el calzado que debe de utilizar, as como del cuidado especial para sus pies. Las lceras que se presentan secundarias a la lepra mejoran cuando se elimina la presin sobre ellas. Actualmente la muerte no debe ser parte del escenario de la lepra, pero cuando sucede es secundaria a infecciones (neumona y tuberculosis), amiloidosis y/o fallo renal.

 

Conclusiones

La deteccin precoz de la enfermedad de Hansen es muy significativa, dado que el tratamiento reducir ampliamente los daos causados por la infeccin desarrollada por el bacilo. El desconocimiento de dicha patologa, es perjudicial para la poblacin en general, ya que pueden estar expuesto al Mycobacterium leprae, que es una bacteria que puede prevalecer por largo tiempo en el organismo de los seres humanos, as como tambin puede sobrevivir en el medio ambiente por largos periodos siendo este un factor alto riesgo para las personas que posean algn dficit en las defensas de su sistema inmunolgico o sean inmunosuprimidos y se encuentren expuestas a contraer la infeccin causada por el bacilo de Hansen. Los sntomas y tratamientos adecuados para dicha enfermedad es de suma importancia que el medico pueda aplicar de manera correcta, oportuna y en el menor tiempo posible, ya que esta es curable si se diagnostica y se emplea el tratamiento pertinente en las primeras etapas de la misma evitando as su evolucin y la posible discapacidad que pueda desarrollarse en pacientes infectados por el Mycobacterium leprae, la cual afecta al ser humano, siendo por ello transcendental ampliar aquellos conocimientos que se manejaban referentes a esta patologa, as como tambin tener presente la prevalencia y riesgo a lo que est expuesta esta poblacin. La principal medida preventiva es evitar la exposicin prolongada e ntima con los pacientes afectados por el bacilo.

 

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