Ciencias tcnicas y aplicadas

Artculo de revisin

 

Auditora mdica e incidencia en la reduccin de objeciones en la RPC de Ecuador

 

Medical audit and incidence in the reduction of objections in the PRC of Ecuador

 

Auditoria mdica e incidncia na reduo de objees na RPC do Equador

Mara Fernanda Mendoza-Saltos I
fernanda.mendoza@utm.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-9518-8522
,Andrea Lizeth Mendoza-Bravo III    
andreamendoza9@outlook.com
https://orcid.org/0000-0001-9828-6147
Angie Steffany Granja-Martnez II    
angie95-27@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1875-8026
,Gregorio Rigoberto Palma-Macas IV
gregorio.palma@utm.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-1058-5159
 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

*Recibido: 22 de mayo del 2021 *Aceptado: 20 de junio del 2021 * Publicado: 05 de julio del 2021

 

       I.            Magister en Contabilidad y Auditora, Licenciado en Contabilidad y Auditora, Contador Pblico Autorizado, Profesor Auxiliar a Tiempo Completo del Departamento de Contabilidad y Auditora, FCAE, Universidad Tcnica de Manab, Portoviejo, Ecuador.

    II.            Ingeniera en Contabilidad y Auditora, Universidad Tcnica de Manab, Portoviejo, Ecuador.

III.            Ingeniera en Contabilidad y Auditora, Universidad Tcnica de Manab, Portoviejo, Ecuador.

IV.            Diplomado Superior en Diseo de Proyectos, Magister en Gerencia de Proyectos Educativos y Sociales, Economista, Licenciado en Fsica y Matemticas, Profesor Principal a Tiempo Completo del Departamento de Contabilidad y Auditora, FCAE, Universidad Tcnica de Manab, Portoviejo, Ecuador.

 

 

 

Resumen

El objetivo general de la investigacin se basa en determinar la influencia que tiene la Auditora Mdica con la reduccin de objeciones en la RPC en Ecuador. La metodologa utilizada se basa en un diseo bibliogrfico de tipo documental. Como conclusin se puede mencionar que es fundamental aplicar las fases de auditora correspondientes de manera que exista un control tcnico riguroso en cada uno de los documentos donde reflejen cada una de las practicas medicas asistencias, consultas o servicios prestados a los asegurados de manera clara precisa y completa y as puedan recibir su pago correspondiente. Esta auditora permitir reducir en gran medida la existencia de glosas provocadas por no conformidades dentro de la facturacin. Como se analiza el control tcnico medico incide de manera directa ya que es la fase de auditora en la que se realiza una verificacin precedente de los expedientes clnicos y sobre el cual se realiza con antelacin el respectivo informe que permitir conocer si existen observaciones u objeciones antes de ser enviados a las aseguradoras para el reconocimiento del pago. Es importante recalcar que las instituciones deben tener conocimientos adecuados en el manejo y atencin del paciente y sus trabajadores deben estar capacitados para el llenado adecuado de las historias clnicas de los mismos, para evitar devoluciones de documentos por parte de las empresas aseguradoras por falta de informacin.de manera que el servicio se convierta en un proceso eficiente, adecuado y confiable para sus usuarios.

Palabras Clave: Auditora mdica; salud; historia clnica; objeciones.

Abstract

The general objective of the research is based on determining the influence that the Medical Audit has with the reduction of objections in the RPC in Ecuador. The methodology used is based on a bibliographic design of a documentary type. As a conclusion, it can be mentioned that it is essential to apply the corresponding audit phases so that there is a rigorous technical control in each of the documents where they reflect each of the medical practices assistance, consultations or services provided to the insured in a clear, precise and precise manner. complete and thus they can receive their corresponding payment. This audit will greatly reduce the existence of glosses caused by non-conformities within the billing. How the medical technical control is analyzed has a direct impact since it is the audit phase in which a previous verification of the clinical files is carried out and on which the respective report is made in advance that will allow to know if there are observations or objections before to be sent to the insurers for recognition of the payment. It is important to emphasize that the institutions must have adequate knowledge in the management and care of the patient and their workers must be trained to properly fill out their medical records, to avoid returns of documents by insurance companies due to lack of information .so that the service becomes an efficient, adequate and reliable process for its users.

Keywords: Medical audit; Health; clinic history; objections.

 

Resumo

O objetivo geral da pesquisa est baseado em determinar a influncia que a Auditoria Mdica tem na reduo de objees na RPC do Equador. A metodologia utilizada assenta num desenho bibliogrfico de tipo documental. Em concluso, pode-se referir que imprescindvel a aplicao das respetivas fases de auditoria para que haja um rigoroso controlo tcnico em cada um dos documentos onde se reflictam cada uma das prticas mdicas assistenciais, consultas ou servios prestados ao segurado em forma clara, precisa e precisa, completa e assim eles podem receber o pagamento correspondente. Essa auditoria reduzir bastante a existncia de glosas causadas por no conformidades no faturamento. A forma como analisado o controlo tcnico mdico tem um impacto direto, visto que a fase de auditoria em que se realiza uma verificao prvia dos processos clnicos e sobre a qual feito o respetivo laudo que permitir saber se h observaes ou objees anteriores. a ser enviada s seguradoras para reconhecimento do pagamento. importante ressaltar que as instituies devem ter conhecimento adequado no manejo e cuidado do paciente e seus trabalhadores devem ser treinados para o preenchimento adequado de seus pronturios, evitando devolues de documentos por parte das seguradoras por falta de informaes. o servio passa a ser um processo eficiente, adequado e confivel para seus usurios.

Palavras-chave: Auditoria mdica; Sade; histria clnica; objee.

 

Introduccin

Las personas al acudir a un centro de salud para ser atendido, desean obtener calidad y un excelente servicio al momento de tener que recurrir a estos centros para su atencin. Es as como aparece la Calidad, y segn Parasunamun et. al 1988 y citado por (Bustamante, Zerda, y Obando, 2020), la calidad, es el uso esperado y percibido de un bien o servicio, que satisfaga las necesidades que posea el usuario. De esta manera, la calidad se vincula con el servicio pues es aquel factor intangible que perciben los usuarios a travs de un soporte tangible por medio de acciones o procesos para lograr cumplir con las expectativas del usuario (Bustamante et al. 2020).

En este sentido la calidad en el servicio de la atencin mdica es fundamental para que los usuarios se sientan atendidos, satisfechos y de manera eficaz y eficiente. Donde el personal de la entidad medica donde sea atendido inspire seguridad, confianza y profesionalismo al momento de la atencin y el proceso que esto conlleva hasta finalizar con los tramites administrativos que correspondan.

Chang (2017), menciona que la Organizacin Mundial de la Salud indica que:

El Funcionamiento de un sistema de salud contempla principalmente: La rectora, provisin de los servicios de salud, financiamiento y recursos humanos (2). Cada pas construye su sistema de salud, basado en los modelos de desarrollo y determinantes polticos, sociales y culturales (Chang, 2017, pg. 453)

Caizares (2016) expresa que la busqueda del mejoramiento de los servicios de salud es preocupacin mundial. Producto de ello, la mayora de los pases de Amrica Latina han surgido diversas reformas en materia de salud pero a pesar de estos cambios an falta mucho para lograr una calidad y excelencia en el servicio. En este sentido el sistema de salud en el Ecuador no es la excepcin y ha enfrentado mltiples problemas y en su mayora debido al mal uso de los recursos o procesos que se manejan dentro de ella afectando directamente a los usuarios del servicio, por ello es indispensable mejorar el control de estos procesos, a travs de tcnicas que permitan poder verificar y analizar las falencias presentes al momento de atender a un cliente y poder determinar el aprovechamiento adecuado de los recursos de cada institucin de salud.

Para Santamara-Romero y Surez-Romero (2019), definen la salud como un estado de biienestar fsico y espiritual que permite a los seres humanos desarrollar al mximo su potencial (p.19). Y a travs del estado en que se encuentren los ciudadanos ecuatorianos en cuanto a salubridad se puede determinar la escases existente en este sistema.

En Ecuador los servicios de salud son centralizados, no siempre satisfaciendo las necesidades de su poblacin, debido a diversas razones como poco presupuesto por parte del gobierno, la inestabilidad laboral del personal de salud debido a que sus contratos solo duran entre 6 y 12 meses y por ende no le brindan estabilidad, poco desarrollo de infraestructura y muchos otros aspectos que generan en la sociedad poca confianza al momento de acudir a un centro asistencial. As mismo Santamara-Romero y Surez-Romero (2019), mencionan que a pesar de los esfuerzos del gobierno y del Ministerio de Salud en cuanto a cambios de polticas y a pesar de que la red hospitalaria maneja algunos procesos desconcetrados, no han podido cubrir la demanda existente en el pas.

El propsito del Ministerio de Salud es la de una prestacin adecuada de los servicios de salud en Ecuador y estos forma parte del eje estratgico para el desarrollo y el logro del buen vivir, y es fundamental el mejoramiento de los servicios de salud (Pilco y Fernndez, 2020). En este sentido el gobierno en su proceso de evaluacin da a travs de las instituciones que conforman la Red Pblica Integral de Salud RPIS procesos que permiten cumplir con el objetivo de brindar atencin oportuna a los usuarios sin prejuicio de pertenecer a cualquiera de las aseguradoras a las cuales estn afiliados, por ello estas entidades deben manejarse bajo un reglamento nico que lo impone la autoridad sanitaria que es el Ministerio de Salud Pblica MSP a fin de hablar un lenguaje universal y aplicar tarifas iguales que permitan el funcionamiento ptimo de cada institucin a travs del manejo de cada uno de sus recursos.

Haro-Alvarado et al. (2018), indican que el sistema nacional de salud de Ecuador es mixto conformado por el sector pblico y privado. En cuanto al sector pblico se tiene:

         Ministerio de Salud Pblica como el principal prestador de servicios, a travs de IESS (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social)

         Los Institutos de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISFA)

         Polica Nacional (ISPOL)

         Las redes de salud de gobiernos autnomos descentralizados entre otros.

As mismo para ampliar el campo de salud el MSP realiza convenios con las entidades privadas de salud que; una vez acreditadas por este ente llegan a conformar la Red Privada Complementaria RPC y aquellas instituciones privadas estn conformadas por hospitales, clnicas, y otros consultorios con fines de lucro, algunas Organizaciones no gubernamentales y asociaciones de medicina prepagada representando hasta un 15% de los lugares prestadores de salud en el pas (Chang, 2017).

Estas entidades privadas atienden a aquella poblacin que poseen seguros privados pagados y servicios de medicina prepagada cubriendo alrededor del 3% de la poblacin que son parte de los estratos sociales con ingresos medios y altos. En ecuador existen alrededor de diez mil consultorios medicos de estas caracteristicas con mejor infraestructura y tecnologas y la poblacin cancela por los servicios recibidos (Haro-Alvarado 2018)

De esta manera, una vez dado los procesos de derivacin dentro de estas integrantes se cumplen con tres fases definidas que son: el control documental, control tcnico mdico y control tarifario, este proceso conforma la auditora mdica que es realizado por las entidades aseguradoras a cargo del pago, en este proceso se recalca al control tcnico medico como la fase ms importante porque es en ella que a travs de la revisin de la historia clnica el auditor mdico evaluar el acto mdico y verificar si se han aplicado y si son oportunos los procedimientos mdicos brindados.

Por esta razn la presente investigacin se realiz con el propsito de determinar la influencia que tiene la Auditora Mdica con la reduccin de objeciones en la RPC en Ecuador para as conocer la realidad que viven las instituciones prestadoras de salud y fortalecer las bases conceptuales de auditora mdica. A metodologa utilizada es bibliogrfica de tipo documental.

 

Metodologa

La metodologa empleada en esta investigacin se basa en un diseo bibliogrfico de tipo documental a travs de una revisin de artculos cientficos indexados en bases de datos con verificable rigor acadmico basados en temas de Auditora Medica, Objeciones, fases de la auditora, y se concreta exclusivamente en la recopilacin de informacin de diversas fuentes, con el objeto de organizarla describirla e interpretarla de acuerdo con ciertos procedimientos que garanticen confiabilidad y objetividad en la presentacin de los resultados (Palella Stracuzzi & Martins Pestana, 2010)

 

Resultados y discusin

Orgenes de la Auditoria Mdica

La Auditoria Mdica surge en el ao 1918 en Estados Unidos a travs de un sistema de acreditacin en los hospitales norteamericanos realizado por el Colegio de Cirujanos, con el fin de mejorar y perfeccionar las historias medicas, posteriormente se difundi a varios pases de Latinoamrica (Balzeca, 2018), de este modo en la Figura 1 se muestra la evolucin de la Auditoria Mdica:

 


Figura 1: Evolucin de la Historia Mdica.

Fuente: (Balzeca, 2018)

 

De esta manera, al observar la Figura 1, la historia mdica abarca diversos campos de accin desde el nivel medico asistencial, el administrativo y el financiero-contable.

La Auditora mdica tiene como finalidad asegurar el pago de la prestacin de salud, en base al anlisis y verificacin de la conformidad mdica, aspectos tcnicos, administrativos y los valores proporcionados por los prestadores de salud; para poder validar el pago sea este parcial o total por concepto del servicio brindado a los pacientes esto se establece de acuerdo a los estipulado en la Norma Tcnica sustitutiva de relacionamiento para la prestacin de servicios de salud entre instituciones de la red pblica integral de salud y la red privada complementaria y su reconocimiento econmico N0091-2017, emanada por el (Ministerio de Salud Pblica, 2017).

 

 

 

 

Caractersticas de la Auditora Mdica

La auditora mdica segn indica Magaldi (2016) posee una serie de caractersticas donde resalta que debe ser objetiva, documental, planeada, confidencial, permanente, participativa, flexible y deber ser ejecutada por profesionales con amplios conocimientos en el tema.

En la Tabla 1 se detallan cada una de las caractersticas que posee la auditora mdica:

 

Tabla 1: Caractersticas de la Auditora Mdica

CARACTERSTICA

DEFINICIN

Objetiva

Debe corresponder a hechos reales contenidos en la historia clnica y ser este el documento que se utilice para su estudio y anlisis

Documental

El anlisis y evaluacin se refiere exclusivamente sobre documentos que proporcionan la informacin sobre la atencin de salud. Sin embargo, el auditor puede completar o aclarar la informacin documental mediante los datos que se pueden documentar mediante una entrevista que se realice de las personas que se relacionen con la atencin del servicio de salud.

Planeada

Se debe establecer objetivos, se prev aspectos concretos a analizar, que obedece a una poltica institucional y a un programa a ejecutar.

Confidencial

Los resultados que se obtengan de la auditora mdica son reservados, sern de conocimiento exclusivo del director de la entidad, el mdico y las personas directamente relacionadas con el caso.

Permanente

Debe ser una actividad continua y parte integrante de los planes y programas institucionales, deber ser una tarea de rutina propia de una empresa de salud.

Participativa

La discusin de los datos y resultados deben ser parte las personas implicadas en el caso. De ser el caso se puede hacer partcipes para el anlisis y discusin los profesionales interdisciplinarios que se consideren puedan aportar conocimientos y experiencias para el estudio de caso.

Flexible

Cada caso en particular tiene sus propias caractersticas, por lo que las tcnicas y procedimientos generales aceptados en la profesin, deben interpretarse de acuerdo a los hallazgos de cada uno. Por lo tanto todos los casos no pueden resolverse de la misma manera ni bajo los mismos parmetros, en este caso el auditor debe apreciar las circunstancias en que se desenvolvi el objeto de estudio.

Auditores

Debe ser realizada por especialistas con reconocido prestigio profesional.

Fuente: (Magaldi, 2016)

 

Responsabilidades y perfil del auditor

Para el mejoramiento de los procesos de auditoria es importante contar con especialistas en el rea, que se conviertan en lideres frente al grupo y poder manejar las documentaciones con orden, disciplina y manejar adecuadamente los recursos que se posean, en este sentido algunas responsabilidades y el perfil del auditor segn mencionan (Pavn y Garca, 2017) deben ser:

         Ser un profesional, preferentemente del rea de la salud, que conozca la terminologa especfica del tema salud, con amplios conocimientos clnico-asistencialesadministrativos, con formacin y/o experiencia en auditora. Esta caracterstica no aplica cuando los procesos tcnicos que deba auditar el equipo no tengan relacin directa con los procesos asistenciales, en cuyo caso el lder del equipo se recomienda que sea una persona que garantice el dominio de conocimiento del rea o proceso auditado, aunque no sea profesional del rea de la salud.

         Poseer el don de convocatoria para que genere la cultura del autocontrol en todos los niveles de la organizacin, ser facilitador con un amplio sentido de cooperacin para identificar gil y objetivamente los distintos problemas de calidad que afecten la buena atencin en salud y sepa involucrarse en el logro de una solucin cuando la calidad observada no sea la calidad deseada.

         Su rol en el Sistema ser de catalizador, sus conclusiones de auditora y sus recomendaciones deben ser una parte ms de los proyectos de mejora dentro del mejoramiento continuo de la calidad.

         Las recomendaciones que d el lder auditor deben estar encaminadas a las diferencias que detecte entre la calidad observada y la calidad deseada y fomentar el mejoramiento de los procesos relacionados con el no cumplimiento de los estndares.

         Podr interactuar con los diferentes responsables de los procesos que se hayan identificado como prioritarios, para el logro de los correctivos y acciones preventivas que conduzcan al mejoramiento continuo de la entidad (pgs. 136-137)

 

Fases de la Auditora Mdica en el Ecuador

Posterior a la prestacin de servicios, las entidades que conforman la RPC proceden a emitir las respectivas facturas para proceder al cobro de los mismos, por lo que surge la auditoria mdica para la verificacin de cada documento entregado a las empresas asegurados para el pago correspondiente, siguiendo una serie de fases durante la auditoria y estas son:

 

Control Documental

En esta primera fase la empresa aseguradora recibe la documentacin correspondiente y revisa toda la documentacin presentada por el prestador del servicio de salud, la misma es realizada por personal con conocimientos administrativos/financieros, en base a los expedientes proporcionados. Procediendo a verificar que los documentos estn completos utilizan la Lista de chequeo/Recepcin Documental que describe y especfica todos y cada uno de los documentos pertinentes, en el caso que la documentacin presentada no cumpla con lo requerido ser devuelto al prestador del servicio de salud sin considerarse una objecin. La documentacin recogida en esta fase pasara a ser revisada en el control tcnico mdico y la respectiva liquidacin, estos son:

         Planilla individual

         Cdigo de Validacin (solo Red Privada Complementaria)

         Acta Entrega/ Recepcin

         Certificado de Afiliacin o Consulta en Lnea

         Formularios Mdicos que correspondan al tipo de servicio brindado

         Informe de Liquidacin de la primera Auditora (en caso de levantamiento de objeciones)

         Planillas de cargo emitida.

Posteriormente, al analizar cada documento se procede a:

         Rechazar el trmite que contenga un porcentaje de error igual o mayor al 10%

         Recibir el trmite para que pase a la siguiente fase.

         No se podr rechazar ni objetar aquellos trmites en donde el Formulario 053 presente errores en el llenado que impida la calidad de la informacin. Una vez concluida con esta fase se emite un informe con firmas de responsabilidad, donde se manifiesten los comentarios respecto al expediente.

 

Control Tcnico Mdico

Esta segunda fase de auditora, representa el anlisis y evaluacin de la pertinencia de los procedimientos mdicos que se han aplicado a cada paciente, debe ser realizada por el profesional mdico y en caso del odontlogo donde involucre procedimientos odontolgicos. Los documentos mdicos constituyen la evidencia que sustenta el trabajo realizado por el auditor por lo tanto debe verificar:

         La existencia del Informe de Revisin Documental.

         Los registros clnicos debern contener la informacin completa y pertinente del paciente.

         Estudios pedidos y realizados a los pacientes.

         Tratamientos clnicos o quirrgicos aplicados al paciente segn su patologa.

         Dispositivos mdicos y procedimientos utilizados.

         Medicamentos prescriptos y utilizados con el diagnstico.

         Existencia de los medicamentos utilizados en el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.

         Informe de autorizacin para la adquisicin y utilizacin de medicamentos que no pertenecen al Cuadro Nacional de Medicamentos.

Las objeciones representan factores cruciales en esta etapa por lo que el auditor deber reconocer y determinar aquellos aspectos que no son motivo de observaciones, objeciones o dbitos, estos son:

         Dispositivos o medicamentos que por condiciones debidamente justificadas no hayan sido utilizados, y que por haber estado expuestos no procede a utilizarse en otros pacientes.

         La prctica de un procedimiento adicional o diferente a lo requerido, deber presentar el respectivo respaldo que lo justifique.

         Situaciones de orden institucional que presenten las respectivas justificaciones del caso. En el caso de los medicamentos e insumos utilizados no es necesario requerir de las facturas respectivas por cada paciente y en el caso de la RPC se respaldar de una Declaracin Jurada que seale el cumplimiento de lo dispuestos en el Tarifario. En el caso de encontrar anomalas no se procede con el pago respectivo de dichos valores.

Una vez culminado el auditor elabora un informe detallando las observaciones, objeciones o dbitos el mismo que contendr firma de responsabilidad.

 

Control Tarifario

Este proceso es realizado por el personal administrativo/financiero de la institucin con el fin de verificar que los valores presentados estn en base al Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. El tarifario es el instrumento tcnico que presenta los valores que debern considerarse para el reconocimiento entre prestadores y financiadores, permite regular el reconocimiento econmico de los servicios brindados por las instituciones prestadoras de salud pertenecientes a las RPIS y la RPC (MSP, 2014)

Luego de la revisin de cada aspecto se procede a revisar la existencia de los informes elaborados en las dos fases anteriores, y se constatan los valores presentados de acuerdo a la prestacin de salud definidos por el tarifario y haciendo las correcciones en el caso que exista. Al culminar con el proceso se proceder a realizar la liquidacin respectiva por los valores aprobados, objetados y debitados, junto con el detalle de objeciones de cada expediente si hubiera.

Para los casos donde existan objeciones el prestador del servicio tendr hasta 30 das laborables para presentar las debidas justificaciones que le permita acceder a dichos montos, coso contrario los mismos sern debitados. De este proceso las entidades prestadoras de salud dependen para poder gestionar sus recursos ya que La auditora mdica es considerada actualmente como una herramienta de gestin clnica Osorio et al. (2002), que influye en tres niveles:

Macrogestin.- Herramienta para la generacin de polticas y estrategias para mejorar los servicios de salud, identificando debilidades y proponiendo alternativas de cambio.

Mesogestin.- Comprende el proceso administrativo de un servicio de salud, es clave para determinar estrategias de contencin de costos, conocer el nivel de calidad y determinar procesos de capacitacin.

Microgestin.- Proceso de relacin entre el profesional de salud y el usuario al identificar errores, se convierte en un proceso de mejora continua (Torres, 2017, pg. 4)

 

La Auditoria Mdica y las glosas u objeciones

La auditora mdica est conformada por una serie de acciones por medio del cual se puede evaluar el acto mdico durante el proceso de atencin al paciente que realiza el personal de salud basada en la historia clnica. De esta manera Delgado (2019) menciona los objetivos de la Auditoria Mdica y estos son:

         Identificar la calidad de los servicios y valorar los factores que poseen influencia sobre la marcha adecuada de los mismos.

         Garantizar que la calidad sea la norma en los actos mdicos y retroalimentacin la actualizacin del personal mdico.

         Desarrollar e implementar protocolos de diagnstico y tratamiento con la finalidad de proveer de herramientas al personal.

         Una adecuada gestin de la informacin

         Coordinar las acciones de investigacin en salud con la finalidad de mejorar las prestaciones y aumentar la seguridad en las mismas.

         Establecer la planificacin y los criterios para capacitacin y actualizacin continua del personal.

         Estimular las relaciones adecuadas en trminos de acciones propositivas entre el personal de salud (pg. 13)

A pesar de tener un enfoque claro de la prestacin de los servicios de salud y la bsqueda de la calidad, algunos inconvenientes estn presentes en la prestacin del servicio mdico, se encuentra la omisin de informacin en las historias clnicas, y esto segn indica Llaguno (2016), genera las denominadas glosas por medicina injustificada, sin embargo no solo por omision de informacin pueden suceder estas glosas sino tambien por otro tipo de errores que deben ser clasificados para poder identificar la causa con mayor precision y asi dar mejoramiento a la situacin en el tiempo requerido.

Las glosas representan una no conformidad que puede darse en forma parcial o total al valor de la factura presentada por el prestador de salud. Es necesario que al momento de que se presente la glosa se realice un anlisis a fin de determinar qu rea, unidad o funcionario debe remitirse para poder realizar la correccin en los plazos establecidos segn la normativa vigente (Arias, 2017). Como parte de la normativa vigente del Acuerdo 0091-2017 para la realizacin de una auditora mdica se presentan los siguientes criterios.

         Dbitos Art. 87.- Es el descuento definitivo al monto solicitado por el prestador de servicios de salud, en caso de que una objecin sealada no ha sido justificada por el prestador; y/o, si la justificacin es insuficiente para aclarar la objecin (Ministerio de Salud Pblica, 2017, pg. 47)

         Observaciones Art. 82.- Es el comentario tcnico que hace referencia a un error de forma que no afecta el proceso de revisin de pago, no es imputable directamente al prestador de servicios de salud y, por tanto, no necesita aclaracin por parte del prestador. Conlleva acciones administrativas de mejora. Las observaciones deben incluirse en el Informe de Liquidacin como recomendaciones (Ministerio de Salud Pblica, 2017, pg. 45)

Los departamentos o reas encargados de realizar auditoras mdicas en las diferentes entidades de salud cumplen un rol importante para la gestin y calidad de sus procesos, pues en ella se verifica si el acto mdico ha sido realizado con efectividad y como esta incide en la gestin de cobros sin dejar a un lado la calidad del servicio, para ello se cumplen con disposiciones reglamentarias establecidas por el ente rector.

Una vez verificada y realizada de manera eficiente cada una de sus fases disminuye el riesgo de presencia de glosas, tambin debe acotarse que el especialista que ofrece el servicio debe justificar el uso de otros procedimientos no comunes ya que pueden enriquecer el conocimiento del colega mdico en su funcin de auditor.

Las objeciones deben disminuir hasta llegar a un cero % de valores objetados de manera que permita cubrir con las obligaciones que tiene cada ente y genere la expansin del servicio de salud, dando un acceso oportuno a los ciudadanos ecuatorianos a la salud pblica.

Los auditores mdicos de las entidades de salud en estudio estn en constante actualizacin de normativas y procesos internos, sin embargo, se encuentran debilidades en sus procesos relacionados con la devolucin de documentos habilitantes para pagos u otros documentos que retrasan los procesos de auditora.

Como se ha mencionado una objecin hace referencia a la acotacin tcnica que el auditor mdico realiza en la fase del control tcnico mdico y que puede afectar de forma parcial o total a una planilla o expediente; cuando esta acotacin se hace de forma parcial permite habilitar el pago para el resto de prestaciones no objetadas, sin embargo, esto no ocurre cuando hay una objecin total ya que esta afecta a todo el expediente lo que impide que se efecte el pago.

En ambos casos ser notificado al prestador del servicio, para la respectiva justificacin que tendr un plazo de 30 das laborables para corregir o presentar los soportes que justifiquen las objeciones luego de ello y presentado nuevamente los documentos respectivos es puesta en marcha el proceso de auditora el cual validar el pago, en caso de que no se presenten las justificaciones necesarias el prestador no ser acreedor al pago.

Estas objeciones para Rodrguez (2018) se presentan porque las debilidades que ms padecen los mdicos es que dejan las historias clnicas incompletas, no trabajan con gua de protocolo y seguimientos que son la base legal del mdico.

Esto puede deberse a problemas como:

La falta de especialistas en materia de auditoras mdicas, que, a pesar de la normativa que pone a disposicin la Autoridad Sanitaria como el Acuerdo 0091 y el Tarifario Nacional de Salud para uso y aplicacin de auditoras mdicas, existe una oferta baja de este tipo de especialistas ya que cuando se refiere a auditores mdicos en nuestro pas como lo menciona Cabrera (2016) son profesionales de medicina que se han forjado en auditora a travs de conocimientos empricos y no a travs de una preparacin tcnica adecuada lo que puede conllevar a que influya en el gestionar de los procesos de auditora que son indispensables para realizar esta accin.

Esta valoracin del acto mdico por parte del auditor en la fase del control tcnico mdico lleva una responsabilidad mayor que es ofrecer a los mximos niveles informacin que permita determinar si los recursos tienen un rendimiento ptimo y como se estn gestionando los procesos a fin de determinar si los procesos merecen correcciones para alcanzar la acreditacin o certificacin como entidad mdica y asegurando la calidad del servicio (Di Mascio, 2018) Adems, la auditora mdica permite recolectar informacin que sirve de gua para desarrollar polticas sanitarias (Torres, 2018), por tal razn es importante su ptimo desarrollo en el sistema nacional de Salud.

 

Conclusiones

La mxima autoridad sanitaria nacional que es la encargada de establecer normativas y ser rectore de sus funciones es el Ministerio de la Salud Pblica (MSP), sin embargo, es evidente que an existen fallas en el manejo de sus propias normativas, puesto que an existen falencias en cuanto a la calidad de la prestacin de los servicios y las capacidades que presentan los especialistas al momento de atender a los pacientes asi como en el llenado de sus historias clnicas para que no existan espacios vacios que puedan repercutir en el manejo adecuado de los pagos correspondientes a las instituciones que conforman la RPC en el Ecuador.

Es por ello que es fundamental aplicar las fases de auditora correspondientes de manera que exista un control tcnico riguroso en cada uno de los documentos donde reflejen cada una de las practicas medicas asistencias, consultas o servicios prestados a los asegurados de manera clara precisa y completa y as puedan recibir su pago correspondiente. Esta auditora permitir reducir en gran medida la existencia de glosas provocadas por no conformidades dentro de la facturacin.

Como se analiza el control tcnico medico incide de manera directa ya que es la fase de auditora en la que se realiza una verificacin precedente de los expedientes clnicos y sobre el cual se realiza con antelacin el respectivo informe que permitir conocer si existen observaciones u objeciones antes de ser enviados a las aseguradoras para el reconocimiento del pago.

Es importante recalcar que las instituciones deben tener conocimientos adecuados en el manejo y atencin del paciente y sus trabajadores deben estar capacitados para el llenado adecuado de las historias clnicas de los mismos, para evitar devoluciones de documentos por parte de las empresas aseguradoras por falta de informacin.de manera que el servicio se convierta en un proceso eficiente, adecuado y confiable para sus usuarios.

 

Referencias

1.               Arias, C. (2017). Sistema de Gestin de Calidad para el rea de facturacin del Hospital Regional de Sogamoso. Colombia: Trabajo especial de grado de la Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia.

2.               Balzeca, E. (2018). Implementar el proceso de auditora mdica para la recuperacin de valores de las prestaciones de servicios de salud en un Hospital de tercer Nivel de atencion de la red privada complementaria, Periodo 2019. Quito, Ecuador: Trabajo especial de grado de la Universidad San Francisco de Quito USFQ para optar al ttulo de Especialista en gerencia de salud.

3.               Bustamante, M., Zerda, E., & Obando, F. T. (2020). Desde las expectativas a la percepcin de calidad de servicios en salud en GUayas, Ecuador. Informacin Tecnolgica 31(1) , 161-170.

4.               Cabrera, D. (07 de Septiembre de 2016). La auditora mdica en el Ecuador: slvese quien pueda. Recuperado el 13 de Julio de 2021, de https://www.redaccionmedica.ec/opinion/la-auditor-a-m-dica-en-el-ecuador-slvese-quien-pueda-1964

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